Indicazioni alla risonanza magnetica mammaria



La Risonanza Magnetica Mammaria è in grado di identificare pressoché la totalità delle neoplasie mammarie maligne (elevata sensibilità) in quanto rileva, grazie alla somministrazione del mezzo di contrasto, i fenomeni neoangiogenetici (l’anormale ed incrementata “rete” di strutture vascolari che “alimenta” la neoplasia) alla base del carcinoma. Pur avendo elevata sensibilità la Risonanza Magnetica Mammaria presenta tuttavia una non ottimale specificità o numero di falsi positivi: esistono cioè delle caratteristiche RM che possono risultare identiche per le lesioni benigne e maligne.

Questo è il motivo per cui la Risonanza Magnetica Mammaria risulta ad oggi un esame complementare e non sostitutivo dell’Imaging convenzionale, rappresentato da mammografia ed ecografia. Grazie alle implementazioni tecnologiche avvenute soprattutto nel corso degli ultimi cinque anni, la specificità dell’indagine appare tuttavia migliorata, a condizione naturalmente che l’esame venga eseguito allo stato dell’arte da medici esperti, che le indicazioni all’esame siano rispettate e che siano già state eseguite mammografia e/o ecografia.

Le indicazioni alla Risonanza Magnetica della Mammella sono state recentemente definite da un Documento di Consenso, presentato al Congresso Attualità in Senologia 2007, stilato da un gruppo di esperti nel settore sulla base degli studi eseguiti e delle esperienze derivate dall’applicazione clinica della Risonanza Magnetica della Mammella.

Sulla base del Documento, la Risonanza Magnetica della Mammella appare ad oggi indicata:
1) nella sorveglianza delle donne risultate, sulla base della valutazione di un genetista oncologo, ad elevato rischio eredo-familiare di sviluppare tumore mammario;
2) quando, in una donna con tumore della mammella già accertato, si sospetti la presenza più lesioni tumorali nella stessa mammella o la presenza di tumore in entrambe le mammelle;
3) per valutare l’efficacia di cicli di chemioterapia eseguiti prima della chirurgia nelle donne affette da tumori mammari localmente avanzati;
4) quando si sospetta una recidiva di malattia tumorale, nei casi in cui la mammografia e/o l’ecografia e/o il prelievo agobioptico non risultino conclusivi;
5) nei rari casi in cui il tumore si presenti con metastasi ai linfonodi (di solito ascellari) e mammografia ed ecografia non identifichino il tumore che le ha originate;
6) quando sia presente secrezione dubbia o sospetta dal capezzolo e la mammografia e l’ecografia siano negative ovvero la galattografia sia non eseguibile o non conclusiva;
7) per valutare lo stato delle protesi mammarie quando se ne sospetti una complicanza.

Per tutte le rimanenti condizioni, il Documento raccomanda che l’indicazione all’esame sia posta da un team multidisciplinare composto da radiologi, oncologi, chirurghi/ginecologi, anatomopatologi e radioterapisti.


Come si esegue la risonanza magnetica della mammella

La Risonanza della mammella consta di tre fasi: l’acquisizione delle immagini, il post processing e la refertazione.
L’esame non richiede una particolare preparazione fatta eccezione per il digiuno di almeno 4 ore, qualora si preveda la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto.
In alcuni centri, nel caso in cui sia presente un’anamnesi allergica positiva, potrà esservi richiesta una premedicazione a base di cortisone ed antistaminici.
Acquisizione delle Immagini

Prima dell’ingresso nella sala di Risonanza Magnetica viene di solito richiesto di compilare un questionario, atto ad evidenziare eventuali controindicazioni all’esecuzione dell’esame ed alcune brevi notizie cliniche relative a precedenti interventi subiti.
E’ inoltre importante portare sempre con sé esami precedentemente eseguiti oltre che eventuali cartelle cliniche, che possono risultare utili al medico radiologo durante la refertazione.
Una volta entrati all’interno della sala di Risonanza Magnetica viene richiesto di eliminare tutto ciò di metallico che si ha indosso (anelli, collane, pinze per capelli, eccetera) e di prepararsi all’esame scoprendo il torace (in alcuni centri viene consigliato di rimuovere tutti gli indumenti acrilici).

Poiché nella maggior parte dei casi l’esame richiede la somministrazione di mezzo di contrasto (studio dinamico), si procederà all’incannulamento (posizionamento di un ago cannula) di una vena periferica del braccio.

Vi verrà quindi richiesto di entrare nella sala in cui è alloggiata la strumentazione e di prendere posizione all’interno dell’apparecchiatura.

L’esame viene eseguito in posizione prona con le mammelle alloggiate dentro la bobina dedicata (una sorta di reggiseno di plastica) e le braccia posizionate lungo il corpo o a fianco della testa. L’indagine, che dura all’incirca dai 20 ai 40 minuti a seconda del tipo di apparecchiatura e di sequenze utilizzate, non è dolorosa ma può risultare fastidiosa per via del rumore generato dalla strumentazione e poiché risulta necessario mantenere l’assoluta immobilità durante l’acquisizione delle immagini.

Una volta terminato l’esame il personale di sala provvederà a rimuovere l’ago cannula.

Post processing e refertazione

Quando viene eseguito lo studio dinamico, vengono acquisite tra le 300 e le 800 immagini a seconda del tipo di protocollo utilizzato. Per refertare l’esame, il medico radiologo si avvale di programmi di rielaborazione dedicati (post processing) che lo “aiutano” nell’analizzare tutte le immagini acquisite.

Può rendersi utile, qualora la Risonanza Magnetica identifichi delle potenziali lesioni che non siano state rilevate dalle indagini mammografica e/o ecografia già eseguite, un second look ecografico. Con tale dicitura si definisce un esame ecotomografico, condotto sulla base delle informazioni spaziali offerte dalla Risonanza, atto a identificare la lesione vista in Risonanza per effettuare la biopsia.

Per aprofondimenti www.senologia.eu

Carcinoma Duttale in situ della mammella : non tutte le terapie riducono la mortalità

Tumore al seno “allo stadio 0”, alcune terapie non riducono la mortalità

                  Prevenire una recidiva di tumore al seno con la radioterapia o la mastectomia, dopo una diagnosi di un tumore “allo stadio 0”, il carcinoma duttale in situ, non riduce il rischio di mortalità. È la conclusione di uno studio condotto da un gruppo di ricercatori del Women’s College Hospital e della University of Toronto (Canada) pubblicato sulla rivista Jama Oncology. I fattori di rischio che invece fanno aumentare il rischio di morte per tumore al  seno sono l’età della diagnosi, l’etnia e le caratteristiche del tumore stesso.
La ricerca canadese riapre una questione piuttosto dibattuta, ovvero il trattamento del carcinoma duttale in situ (DCIS) o tumore al seno “allo stadio 0”. «Questa è la forma meno aggressiva e non invasiva del tumore della mammella, che ne rappresenta un possibile precursore. Il carcinoma duttale in situ, per definizione, non dovrebbe dare metastasi a distanza, in quanto confinato all’interno delle strutture mammarie (i dotti, dove viene veicolato il latte verso l’esterno) e quindi non a contatto di vasi linfatici ed ematici attraverso i quali si diffonde la controparte invasiva e aggressiva del tumore mammario, capace quindi di metastatizzare», spiega il dottor Andrea Sagona , senologo, ginecologo e ostetrico di Humanitas.

Cosa prevede abitualmente il trattamento di questa forma di tumore al seno?

«Queste pazienti – risponde lo specialista – vengono sottoposte generalmente a quadrantectomia e radioterapia, più o meno biopsia del linfonodo sentinella in base all’estensione e al grado istologico, o, nelle forme più estese, a mastectomia. Lo screening ha portato alla luce casi di DCIS che prima non venivano diagnosticati (si è passati dal 3% al 25-30% dei tumori evidenziati alla mammografia di screening), che però non è stato accompagnato da una conseguente riduzione della incidenza di carcinoma mammario invasivo, come è accaduto invece per altri tipi di tumori, quali il carcinoma del colon o della cervice ».
Lo studio canadese ha preso in esame i dati di oltre 100mila donne americane che hanno ricevuto una diagnosi di carcinoma duttale in situ con una età media di 54 anni. A distanza di vent’anni la mortalità per tumore al seno è stata del 3,3%: in questo gruppo il rischio di morire per tumore al seno è quasi due volte più alto di quello della popolazione generale (comunque piuttosto basso).

Rischio di mortalità da tumore al seno aumenta se la donna è colpita da recidiva di tipo invasivo

«Da qui è sorta la domanda se effettivamente serva sottoporre tutte le pazienti affette da DCIS a interventi chirurgici con o senza radioterapia, oppure potrebbero esserci strategie alternative (farmacologiche o di intervento sulle abitudini alimentari) che potrebbero diminuire il rischio di ammalarsi della forma invasiva di carcinoma. Questo perché il DCIS potrebbe essere interpretabile non come un precursore obbligato della forma invasiva, ma essere solo un possibile fattore di rischio oppure non essere pericoloso, se non associato ad altri fattori di rischio, quali abitudini alimentari errate, terapie ormonali etc.», sottolinea il dottor Sagona.
All’interno della popolazione di riferimento, però, questo rischio è maggiore se l’età della diagnosi di DCIS era inferiore ai 35 anni, se le donne sono afroamericane e se il carcinoma presenta particolari caratteristiche, come ad esempio maggiori dimensioni. «Nel lavoro non sono state riportate le terapie mediche farmacologiche e bisognerebbe capire quante donne avessero effettivamente forme pure di DCIS e non già dei focolai di microinfiltrazione, non evidenziati all’esame istologico, soprattutto in caso di mastectomia dove viene eseguito un campionamento esteso delle lesioni, ma non sempre completo», nota l’esperto.
Ancora, dice la ricerca, il rischio di mortalità da tumore al seno aumenta se la donna è colpita da una recidiva di tipo invasivo, ma prevenire la comparsa di questa recidiva con la radioterapia, a seguito di un intervento chirurgico conservativo, sembrerebbe non diminuire la mortalità nell’arco di 10 anni. Le pazienti sottoposte a un trattamento del genere hanno meno probabilità di sviluppare una forma di tumore al seno di tipo invasivo, ma questo intervento non incide sul rischio specifico di mortalità.

Quali conclusioni derivano da questa ricerca?

«Che probabilmente non tutte le forme di DCIS (soprattutto le forme a basso grado, già di per sé meno radiosensibili) debbano essere trattate con la radioterapia, visto che non diminuisce la mortalità, che probabilmente alcune forme di DCIS potrebbero essere più pericolose rispetto ad altre e che quindi dovrebbero essere addirittura trattate in maniera più aggressiva di quello che si fa ora (e questo potrebbe essere possibile tramite l’analisi genetica del tumore o attraverso nuovi marcatori molecolari). Come sempre i dati vanno interpretati con cautela, senza allarmismi o frasi del tipo “non trattiamo più il DCIS”, nell’ottica di migliorare la qualità di vita e la prognosi delle pazienti», conclude il dottor Sagona.

Ormonoterapia o terapia ormonale nel tumore della mammella


 
 
 
 
 
 
Che cosa è la terapia ormonale?
L’ormonoterapia, o terapia ormonale, consiste nella somministrazione di farmaci in grado di interferire con
l’attività degli estrogeni, ormoni ritenuti coinvolti nell’insorgenze e nello sviluppo di almeno due terzi dei
tumori mammari. Per tale motivo si ritiene che la loro riduzione possa essere un trattamento efficace.
I meccanismi di azione fondamentali dell’ormonoterapia sono sostanzialmente tre:
 
1. impedire alla cellula tumorale di essere influenzata dagli ormoni prodotti dall’organismo attraverso la
somministrazione di un antiestrogeno (Tamoxifen);
 
2. inibire la produzione di estrogeni, bloccando l’azione di un enzima, aromatasi, che trasforma gli androgeni in estrogeni (inibitori dell’aromatasi);
 
3. inibire la produzione degli estrogeni prodotti dalle ovaie utilizzando gli analoghi dell’LHRH (ablazione
ovarica).
 
In quali ca si è indicata la terapia ormonale?
L’ormonoterapia è efficace soltanto nelle donne in cui è stata dimostrata la presenza di recettori per l’estrogeno e/o il progesterone sulla superficie delle cellule tumorali.
Il tumore si definisce in questo caso estrogeno-positivo (ER+) e/o progesterone-positivo (PGR+).
 
Come avviene la scelta del trattamento?
La scelta del trattamento più indicato per ogni donna dipende da una serie di fattori, i principali dei quali
sono:
• caratteristiche della malattia
• trattamenti già ricevuti
• presenza di recettori specifici sulle cellule neoplastiche
• stato menopausale.
 
L’oncologo discuterà con voi quale tipo di terapia ormonale sia più indicato nel vostro caso, consigliando
una terapia ormonale con tamoxifen o con un inibitore dell’aromatasi o potrebbe essere offerta la sequenza
dei due farmaci per un tempo complessivo di almeno cinque anni.
 
Il Tamoxifene
 
Cosa è il tamoxifene?
Il tamoxifene appartiene alla classe degli antiestrogeni. Ilmeccanismo di azione di tali sostanze consiste nell’impedire che l’estrogeno si combini con le cellule tumorali e ne stimoli la crescita.
Il tamoxifene può essere attivo sia nelle donne che non hanno raggiunto la menopausa (stato pre-menopausale) sia alle donne che sono già in menopausa (stato post-menopausale).
Il tamoxifene è la terapia più comune per le donne in stato pre-menopausale.
Con quali nomi si trova in commercio?
 
Il tamoxifene è disponibile sia come specialità medicinale (Nolvadex®, Kessar®, Nomafen®, Tamoxene®)
sia come farmaco generico (Tamoxifene Ratiofarm, Tamoxifene Segix, Tamoxifene TAD). Se lei è intollerante al lattosio, essendo questo eccipiente presente in quasi tutte le preparazioni commerciali, può richiedere al suo medico di prescriverle un farmaco galenico privo di lattosio.
Quando devo assumere il farmaco?
Il farmaco può essere assunto appena disponibile indipendentemente dal ciclo mestruale.
Come devo assumere il farmaco?
Il farmaco, in forma di compressa o capsula, si assume per bocca tutti i giorni all’incirca alla stessa ora (vi è
una tolleranza di 2-3 ore).
Quali effetti collaterali provoca?
Di solito causa effetti collaterali di lieve entità, tra i quali si possono includere:
• vampate di calore e sudorazione
• aumento di peso, ritenzione idrica
• secchezza vaginale
• insonnia
• dolori scheletrici
• sbalzi di umore e depressione.
 
Gli effetti collaterali possono comunque dipendere dalla predisposizione personale alla tendenza a ingrassare e a quanto si sia vulnerabili alla depressione. Un ottimo rimedio per contrastare questi effetti collaterali è l’attività fisica regolare almeno tre volte a settimana.
Nelle donne in età postmenopausale, il tamoxifene accresce leggermente il rischio di sviluppare, a distanza
di anni, tumore dell’endometrio, trombosi agli arti inferiori e ictus. Fortunatamente si tratta di evenienze
molto rare, di solito curabili anche grazie alla diagnosi tempestiva garantita dai controlli suggeriti dai medici
di riferimento.
 
I benefici del tamoxifene per il trattamento dei tumori della mammella superano di gran lunga i rischi
degli effetti collaterali per la maggior parte delle pazienti.
 
Per ottenere il farmaco occorre una prescrizione particolare?
 Il farmaco, di basso costo, è ottenibile con normale ricetta rilasciata dal Medico di Medicina Generale.
 
Inibitori dell’aromatasi
 
Cosa sono gli inibitori dell’aromatasi?
Gli inibitori dell’aromatasi sono farmaci che riducono la quantità di estrogeni in circolo nell’organismo e di
conseguenza la quantità di ormoni che raggiungono le cellule tumorali nel seno.
Gli inibitori dell’aromatasi sono riservati alle donne già in menopausa; in queste donne la produzione
di estrogeni da parte delle ovaie è praticamente inesistente, ma nei muscoli, nel fegato e nel tessuto
adiposo l’enzima aromatasi converte gli androgeni in estrogeni.
 
Con quali nomi si trovano in commercio?
 
I farmaci più comunemente usati sono anastrozolo (Arimidex®), letrozolo (Femara®) e exemestane
(Aromasin®).
Si assumono sotto forma di compressa giornaliera.
 
Quali effetti collaterali provocano?
 
Gli effetti collaterali più comuni sono:
• vampate di calore
• stanchezza
• dolori articolari
• secchezza vaginale
• nausea.
 
Il trattamento prolungato con gli inibitori dell’aromatasi potrebbe indurre osteoporosi. Per questo motivo l’ oncologo potrebbe ritenere opportuno sottoporvi a controlli regolari della densità ossea e consigliarvi l’assunzione di farmaci per rallentare o contrastare questo processo.
Al contrario del Tamoxifene, questi farmaci non aumentano il rischio di trombosi degli arti inferiori, di
tumore dell’utero o di ictus.
Quando devo assumere il farmaco?
Il farmaco può essere assunto appena disponibile indipendentemente dal ciclo mestruale.
Come devo assumere il farmaco?
Il farmaco, in forma di compressa, si assume per bocca tutti i giorni all’incirca alla stessa ora (vi è una tolleranza di 2-3 ore).
Per ottenere il farmaco occorre una prescrizione
particolare?
Per ottenere il farmaco dal sistema sanitario nazionale occorre rivolgersi al Medico di Medicina Generale con la
“Scheda di segnalazione diagnosi e piano terapeutico” rilasciata dallo specialista oncologo, che ha validità
semestrale o annuale. Il Medico di Medicina Generale può quindi emettere la ricetta per il ritiro del farmaco in farmacia.
 
Analoghi dell’LHRH
Cosa sono gli analoghi dell’LHRH?
 
Sono sostanze che inibiscono la produzione degli estrogeni da parte delle ovaie con conseguente
blocco del ciclo mestruale (ablazione o soppressione ovarica).
 
In quali casi è indicata l’ablazione ovarica?
Nelle donne in età pre-menopausale l’ablazione ovarica consente di abbassare i livelli di estrogeni e di indurre una menopausa temporanea, contribuendo quindi a bloccare la crescita delle cellule tumorali.
I livelli ormonali possono ritornare normali alla conclusione del trattamento, in alcuni casi anche senza
la ripresa del ciclo mestruale.
Gli analoghi dell’LHRH vengono spesso usati in associazione con un altro antiestrogeno per un periodo
di almeno due anni.
Quali effetti collaterali provocano?
Gli effetti collaterali del trattamento sono simili a quelli della menopausa fisiologica e comprendono vampate di calore e sudorazione, diminuzione della libido, cefalea e sbalzi d’umore.
Con quali nomi si trovano in commercio?
I nomi di questi farmaci sono: triptorelina embonato (Decapeptyl®), goserelin (Zoladex®), leucoprorelina
acetato (Enantone®).
 
Quando devo farmi praticare il farmaco?
La prima somministrazione deve avvenire il primo giorno delle mestruazioni. Le successive devono avvenire
puntualmente ogni 28 giorni. È possibile che la prima somministrazione non impedisca il flusso mestruale,
che potrebbe presentarsi come normale per uno o due mesi.
Come devo farmi praticare il farmaco?
 
Zoladex® e Enantone® si somministrano sotto forma di iniezioni sottocutanee.
Decapeptyl® per via intramuscolare.
 
Per ottenere il farmaco occorre una prescrizione
particolare?
Per l’erogazione del farmaco da parte del Sistema Sanitario Nazionale occorre rivolgersi al Medico di
Medicina Generale con la “Scheda di segnalazione diagnosi e piano terapeutico” rilasciata dallo specialista
oncologo, che ha validità semestrale o annuale, in relazione alla quale il Medico di Medicina Generale
può emettere la ricetta per il ritiro del farmaco in farmacia.
Si tratta di farmaci molto costosi.
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Anticorpi monoclonali (terapia biologica)
Cosa è la terapia biologica?
 
Negli ultimi anni sono stati studiati farmaci capaci di colpire solo le cellule tumorali, agendo su un bersaglio
contenuto esclusivamente o prevalentemente nelle cellule tumorali. A questi farmaci (definiti “biologici”)
appartengono gli anticorpi monoclonali, che si sono dimostrati in grado di colpire e distruggere le cellule
tumorali senza danneggiare quelle sane.
 
Cosa sono gli anticorpi monoclonali?
Gli anticorpi monoclonali sono simili agli anticorpi che ci difendono dalle infezioni e da altre malattie,
ma hanno la caratteristica di essere stati realizzati dai ricercatori per raggiungere ed eliminare determinate
cellule tumorali che si riconoscono dalla presenza di recettori specifici.
Alla classe degli anticorpi monoclonali utilizzati nel trattamento dei tumori mammari appartiene il
trastuzumab (Herceptin®).
 
In quali casi è indicato l’uso dell’Herceptin?
Il trastuzumab (Herceptin) agisce unicamente sui carcinomi della mammella che presentano in grande
eccesso un recettore chiamato HER 2. Nel carcinoma mammario Herceptin è in grado di ridurre
il rischio di recidiva dopo il trattamento chirurgico.
Herceptin può essere utilizzato in combinazione con altri farmaci anche per il trattamento di carcinomi
mammari in stadio avanzato, recidivante o diffuso ad altri organi.
Quali effetti collaterali provoca?
Gli effetti collaterali sono di solito lievi: alcune pazienti possono sviluppare sintomi similinfluenzali,
diarrea, mal di testa, reazioni allergiche. In alcuni casi Herceptin può produrre un danno cardiaco,
di solito di lieve entità che nella maggior parte dei casi è reversibile dopo la sospensione del trattamento.
Tuttavia, al momento si ignorano gli effetti a lungo termine di qualunque danno a livello cardiaco; per tale
motivo Herceptin non è indicato per il trattamento di pazienti con problemi cardiaci.
Quali sono le modalità di somministrazione
degli anticorpi?
Gli anticorpi vengono somministrati per endovena ogni 3 settimane, esclusivamente in ambito ospedaliero.
Sono farmaci molto costosi.
 
Acura del Prof. Massimo Vergine
in collaborazione con lo IEO ( Istituto Europeo di Oncologia) Milano
 
Per approfondimenti  www.senologia.eu

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