Chemioterapia e effetti collaterali






Come gestire gli effetti collaterali della chemioterapia.
La gestione degli effetti collaterali legati ai farmaci chemioterapici è notevolmente migliorata negli ultimi anni, grazie a nuove conoscenze sulla fisiopatologia e a nuovi farmaci in grado di far fronte agli effetti collaterali soprattutto di tipo acuto.
La chemioterapia viene effettuata per uccidere le cellule tumorali che crescono molto rapidamente, ma può anche avere conseguenze sulle cellule sane con un alto tasso di ricambio. Tra di esse troviamo le cellule della bocca e dell’intestino, le cellule del midollo osseo che fabbricano le cellule ematiche e le cellule che responsabili della crescita dei capelli. La chemioterapia causa effetti collaterali proprio quando danneggia queste cellule sane.


Anche se la chemioterapia può comportare effetti collaterali fastidiosi, questi devono sempre essere comparati con i benefici che il trattamento produce. Gli effetti collaterali che più interferiscono con una buona qualità della vita (diarrea, vomito, dolori, fatigue) sono spesso prevenibili o comunque controllabili con la somministrazione di farmaci specifici.

Potenziali effetti collaterali:
- Stanchezza (fatigue)
- Ridotta funzionalità del midollo osseo
- Effetti sull’apparato gastro-intestinale
- La caduta dei capelli
- Modificazioni della cute
- Modificazioni a carico delle unghie
- Effetti sui nervi di mani e piedi
- Effetti sul sistema nervoso
- Modificazione della funzione renale
- Modificazioni dell’udito
- Alterazioni della funzione cardiaca
- Insorgenza di tumori secondari


Stanchezza: Spesso i pazienti accusano notevole stanchezza durante la chemioterapia. Tale sensazione può persistere per un certo tempo anche dopo la conclusione del trattamento. Per chi normalmente ha molta energia, sentirsi sempre stanco può essere molto frustrante e difficile da accettare. Questo è abbastanza normale e può essere una conseguenza dei farmaci e della reazione dell’organismo alla malattia oppure può dipendere semplicemente dal fatto che il sonno non è ristoratore. È bene dosare le forze non solo sul lavoro, ma anche nella vita familiare, e riposare molto. Di solito la stanchezza scompare gradualmente alla conclusione del trattamento, ma alcuni pazienti continuano a sentirsi stanchi anche a distanza di molti mesi. La stanchezza cronica (fatigue) rappresenta un insieme di sintomi fisici e psichici tra i più debilitanti e meno trattati tra i malati oncologici, perché questi spesso non ne parlano con i medici come, invece, solitamente fanno per altri disturbi (dolore, diarrea, ecc.).
 G li interventi farmacologici possono senz'altro giovare, ma i migliori risultati si ottengono dalla combinazione delle terapie con un adeguato sostegno psicologico
.Si deve, inoltre, considerare che i rimedi possono agire sui singoli sintomi: analgesici per il dolore; eritropoietina in caso di abbassamento del livello dei globuli rossi; supplementi di ferro o vitamine in caso di carenza di queste sostanze; antidepressivi o psicostimolanti e/o interventi psicologici nei pazienti depressi; corticosteroidi, integratori alimentari e inibitori delle citochine per ricostituire la massa muscolare.

 Ridotta funzionalità del midollo osseo: La chemioterapia può ridurre il numero delle cellule staminali contenute nel midollo osseo, le quali danno origine alle cellule ematiche:
  • i globuli bianchi: sono fondamentali per combattere le infezioni;
  • i globuli rossi: contengono l’emoglobina che favorisce il trasporto dell’ossigeno in tutto l’organismo;
  • le piastrine: favoriscono la coagulazione del sangue e prevengono le emorragie.
Tutte le cellule ematiche rimangono nel midollo osseo fino alla loro maturazione e poi confluiscono nella circolazione sanguigna per svolgere le funzioni cui sono preposte. Dato che il trattamento chemioterapico comporta la riduzione del numero delle cellule ematiche, si rendono necessari periodici prelievi di sangue per controllare i livelli di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.



Effetti sull’apparato gastro-intestinale

Nausea e vomito: Sono associati all’assunzione di alcuni chemioterapici, ma oggi, grazie alla disponibilità di alcuni antiemetici molto efficaci, possono essere prevenuti o controllati con facilità.
La nausea può insorgere in tempi diversi a seconda del tipo di farmaco chemioterapico. Generalmente inizia dopo qualche ora dalla somministrazione e, in casi sporadici, può protrarsi per diverso tempo. In caso di chemioterapici che provocano frequentemente nausea, gli antiemetici sono di solito somministrati (endovena o in compresse) contestualmente alla seduta terapeutica. Se, invece, la nausea non è frequente, sono forniti antiemetici in compresse da prendere soltanto in caso di necessità. Tra i farmaci usati per ridurre o prevenire la nausea e il vomito figurano anche alcuni derivati del cortisone.
Alcuni pazienti accusano nausea prima della chemioterapia. In questi casi può essere indicato anche l’uso di ansiolitici.

Consigli pratici:
  • Consumare un pasto leggero alcune ore prima della seduta di trattamento, ma non mangiare nulla immediatamente prima della sua effettuazione.
  • Evitare cibi fritti, grassi o che abbiano un odore forte.
  • Consumare piccoli pasti e spuntini più volte al giorno e masticare bene prima di deglutire.
  • Mangiare dei cibi secchi (es. toast o cracker) prima ancora di scendere dal letto.
  • Bere molto, lentamente, a piccoli sorsi; prima di mangiare evitare di ingerire una quantità eccessiva di liquidi. Sorseggiare una bibita gassata è un rimedio popolare contro la nausea.
  • Non riempirsi lo stomaco di liquidi prima di mangiare.
  • Se subito dopo la somministrazione di chemioterapici l’odore di cucina è particolarmente disgustoso, mangiare cibi freddi o appena tiepidi o eventualmente non mangiare né cucinare.
  • Potrebbe essere utile attuare qualche terapia complementare.

Perdita dell’appetito: Alcuni chemioterapici possono ridurre l’appetito. I derivati dell’ormone progesterone, in particolare il megestrolo acetato, possono aiutare a combattere l’inappetenza.
Diarrea: Alcuni chemioterapici possono avere effetti sulle cellule che formano la mucosa di rivestimento dell’apparato digerente, causando diarrea.

Consigli pratici
  • Ridurre il consumo di fibre evitando cereali, verdura e frutta crude.
  • Bere molto (fino a 2 l al giorno), in particolare succo di agrumi, per reintegrare i liquidi persi.
  • Evitare alcool e caffè, e limitare il consumo di latte e di bevande a base di latte.
  • Preferire cibi leggeri (latticini stagionati, pesce, pollo, uova ben cotte, pane bianco, pasta o riso), evitando i cibi molto saporiti o grassi.
  • Preferire la frutta cotta o in scatola a quella fresca o secca. Le banane e la polpa grattugiata di mela hanno proprietà astringenti.
  • Assumere fermenti lattici.
Se la diarrea persiste è opportuno consultare il medico, che potrà prescrivere farmaci appositi.

Stitichezza: Alcuni chemioterapici (o più frequentemente alcuni farmaci somministrati per controllare gli effetti collaterali, come la nausea, oppure alcuni antidolorifici) possono provocare stipsi. Se notate modificazioni dell’attività intestinale o se siete preoccupati per gli effetti della chemioterapia sull’apparato digerente, parlatene con l’oncologo, che potrà suggerirvi di consultare un medico nutrizionista.

Consigli pratici
  • Aumentare il consumo di fibre attraverso l’uso di cereali, frutta e verdura crude, bevendo anche succhi di prugna e bevande calde.
  • Preferire i rimedi naturali come sciroppo di fichi, prugne e succo di prugne.
  • Bere molti liquidi. Le bevande calde possono aiutare. Per alcuni il caffè ha effetto lassativo.
  • Svolgere un’attività fisica moderata: aiuta a mantenere la regolarità dell’intestino.
Se la stipsi persiste è opportuno consultare il medico.

Infiammazione di cavo orale, faringe ed esofago:
Alcuni chemioterapici provocano una sensazione di bruciore o dolore alla bocca e/o alla gola, e a volte producono anche delle piccole ulcere che, si manifestano generalmente cinque-dieci giorni dopo la terapia e possono infettarsi. Quest’effetto collaterale è descritto dai medici come mucosite.

Consigli pratici
  • Mangiare polpa di ananas fresco per tenere la bocca fresca e umida.
  • Fare regolarmente degli sciacqui e lavarsi i denti delicatamente mattina e sera e dopo ogni pasto, usando uno spazzolino a setole morbide oppure del tipo per bambini.
  • Se il sapore del dentifricio disgusta o se lavarsi i denti dà la nausea, eseguire sciacqui di bicarbonato di sodio (un cucchiaino sciolto in un bicchiere di acqua tiepida).
  • Usare il filo interdentale tutti i giorni.
  • Mantenere le labbra umide applicando vaselina o, se lo si preferisce, un balsamo.
  • Non bere alcolici, non fumare, non usare spezie piccanti, aglio, cipolla, aceto e cibi salati, in quanto possono alterare ancora di più il gusto, oltre a irritare la bocca.
  • Mantenere la bocca sempre umida.
  • Aggiungere salse e condimenti ai cibi in modo da ingerirli più facilmente.
  • Bere almeno 1,5 l di liquidi (acqua, tè, caffè leggero, succhi di frutta e verdura e bibite non gassate) al giorno.
  • Evitare bevande acidogene quali succo d’arancia e di pompelmo; preferire, invece, il succo di mela e le tisane fredde che hanno un effetto più lenitivo.
  • Informare il medico curante se si nota la comparsa di arrossamenti o ulcere, poiché potrebbe essere necessario un trattamento farmacologico per favorirne la cicatrizzazione e prevenire o risolvere un’eventuale infezione del cavo orale.
Alterazioni del gusto: La chemioterapia può modificare il gusto, per cui i cibi possono risultare più salati, amari o avere un sapore metallico. Anche in questo caso l’effetto è temporaneo e il senso del gusto torna normale alla conclusione del trattamento.

Consigli pratici
  • Mangiare solo ciò che piace.
  • Fare uso di spezie e aromi per cucinare.
  • Preparare pietanze marinate o accompagnare i piatti con salse molto aromatiche.
  • Preferire i cibi dai sapori forti (es. frutta fresca), che sono rinfrescanti e lasciano in bocca un sapore molto gradevole.
  • Preferire i cibi freddi ai cibi caldi.


Caduta dei capelli: È uno degli effetti collaterali più noti e più temuti dei chemioterapici. Alcuni farmaci non hanno effetti sui capelli, altri li indeboliscono al punto che si spezzanoda spezzarli, a livello del cuoio capelluto, o molto vicino ad esso, già una-due settimane dopo l’inizio del trattamento; alcuni li fanno cadere completamente, mentre altri provocano una caduta talmente modesta da passare inosservata. In ogni caso i capelli ricrescono alla conclusione dei cicli di chemioterapia. Se i capelli cadono, l’entità del fenomeno dipende dal tipo di farmaco o dalla combinazione di farmaci usatausato, dal dosaggio e dalla reazione individuale al trattamento. I capelli iniziano a cadere di solito nell’arco di alcune settimane dall’inizio del trattamento, ma in casi molto rari ciò può accadereraramente possono cadere anche dopo qualche giorno. Il fenomeno può interessare anche i peli delle ascelle, la peluria che ricopre il corpo e il pube, ed anche ciglia e sopracciglia.

Consigli pratici:
  • Se la chemioterapia può provocare la caduta dei capelli, tagliarli piuttosto corti prima di cominciare il trattamento. I capelli lunghi pesano, quindi esercitano sul cuoio capelluto una trazione, che ne accelera la caduta.
  • Usare shampoo delicati.
  • Evitare trattamenti che prevedono l’uso di prodotti chimici aggressivi (es. permanente e colore) durante la terapia e per i primi tre mesi successivi.
  • Evitare di spazzolarsi o pettinarsi i capelli con troppo vigore - una spazzola per bambini a setole morbide può essere più indicata.
  • Non usare phon, arricciacapelli e bigodini, ma asciugare i capelli tamponandoli con un asciugamano.
  • Discutere con personale specializzato la possibilità di acquistare una parrucca, in modo che questa sia quanto più simile possibile per colore e struttura ai capelli naturali.
  • Indossare eventualmente cappelli, foulard o turbanti. 


 Alterazioni della cute: Alcuni farmaci chemioterapici possono avere effetti sulla cute, che può cambiare leggermente colore, tendere a disidratarsi ed essere più sensibile all’esposizione al sole. Tali effetti possono peggiorare con il nuoto, soprattutto se praticato in piscina con acqua addizionata di cloro. In caso di eruzione cutanea rivolgersi al medico curante.

Consigli pratici
  • In caso di esposizione al sole indossare un cappello, abiti comodi e coprenti, e proteggere le zone esposte con creme ad alto fattore protettivo onde evitare scottature.
  • Radersi con il rasoio elettrico evitando l’uso delle lamette per ridurre il rischio di tagli o abrasioni.
  • Se la cute si disidrata e dà prurito, massaggiarla delicatamente con una crema idratante per alleviare il fastidio.



Alterazioni delle unghie: Alcuni chemioterapici possono rallentare la crescita delle unghie, che sono percorse da linee bianche; talvolta le unghie cambiano forma o colore, diventando più chiare o più scure; possono anche diventare più fragili e tendere a sfaldarsi. Applicare unghie finte o smalto aiuta a nascondere eventuali alterazioni.



Effetti sui nervi periferici: Alcuni chemioterapici possono influire sui nervi periferici, in particolare quelli delle mani e dei piedi (neuropatia periferica). In conseguenza di ciò si può accusare formicolio o una sensazione che è spesso descritta come ‘puntura di aghi’. Questo fenomeno prende il nome di parestesia. Se notate la comparsa di questo disturbo, che comunque tende a scomparire alla conclusione del trattamento, informate l’oncologo, che può decidere di sospendere o modificare il trattamento se il problema si acuisce. Con alcuni farmaci (ad esempio oxaliplatino) questi disturbi sono accentuati dal freddo, e si possono provare parestesie o dolore anche al cavo orale se si assumono cibi troppo freddi.


Effetti sul sistema nervosoAlcuni chemioterapici possono indurre ansia, agitazione, vertigini, insonnia o mal di testa. Alcuni pazienti lamentano difficoltà di concentrazione. Se notate questi sintomi informate l’oncologo, che potrà prescrivervi i farmaci più indicati per alleviarli.


Alterazioni della funzione renaleAlcuni chemioterapici, come il cisplatino e l’ifosfamide, possono compromettere la funzione renale. Ciò si può prevenire tramite somministrazione di liquidi per via endovenosa prima del trattamento. La funzione renale è tenuta sotto rigoroso controllo mediante analisi del sangue che si eseguono prima di ogni seduta terapeutica.


Modificazioni dell’udito: Alcuni chemioterapici riducono la capacità dell’orecchio di percepire i suoni acuti. Potreste anche percepire un rumore continuo (tinnito), che può risultare molto fastidioso. In caso di pur minima alterazione dell’udito, informate l’oncologo.


Alterazioni della funzione cardiaca: Alcuni farmaci (es. antracicline) possono compromettere il funzionamento del cuore, riducendone la forza di contrazione. È quindi importante controllare il buon funzionamento del cuore prima di iniziare il trattamento con questi farmaci e monitorarlo periodicamente anche al termine della terapia.


Insorgenza di tumori secondari: Seppur raramente, alcuni farmaci chemioterapici possono accrescere il rischio di sviluppare particolari tipi di tumore o di leucemia, anche a distanza di molti anni dal trattamento. L’oncologo soppeserà attentamente questo rischio rispetto ai benefici della chemioterapia nel trattamento della malattia attuale. Inoltre, avrà cura di affrontare e discutere con voi il problema nel caso in cui la chemioterapia proposta possa aumentare il rischio di un secondo tumore.

In collaborazione con AIMAC ( associazione italiana malati di cancro )

Per approfondimenti sul tumore della mammella   www.senologia.eu 

A cura del prof. Massimo Vergine

Tumore al seno: la sicurezza delle cure passa attraverso le Breast Unit

Sanihelp.it - Si è concluso da poco il primo anno di attività della campagna »Diritti al centro. La qualità della cura dà più tempo alla vita», voluta da Europa Donna Italia e sostenuta da Roche. Obiettivo dell’iniziativa: rendere le donne consapevoli del proprio diritto di potersi rivolgere a un Centro di Senologia Multidisciplinare (Breast Unit), per una prevenzione e una cura di qualità deltumore al seno Un diritto sancito da un decreto del Ministero della Salute. Le Breast Unit infatti sono strutture di riferimento per la diagnosi e la cura del tumore al seno, Centri attrezzati per offrire un livello di cura pari agli standard di qualità europei.
La campagna si è rivolta sia alle donne volontarie delle Associazioni Pazienti presenti e attive nei Centri di tutta Italia sia a tutte le donne in generale. Per le volontarie è stato attuato un programma di formazione, al fine di aiutarle a svolgere il proprio servizio di tramite tra medico e paziente con maggior consapevolezza e competenza.
Per la popolazione femminile invece si sono organizzate iniziative di informazione e sensibilizzazione, per far conoscere i Centri di Senologia Multidisciplinare delle diverse Regioni.
«Le Linee di indirizzo ministeriali sui Centri di Senologia Multidisciplinari hanno segnato un punto di svolta verso l’implementazione e la standardizzazione della qualità della cura del tumore al seno nel nostro Paese. A questo deve corrispondere un’altrettanta professionalizzazione della qualità del servizio del volontariato presente nei Centri. Da qui è nato il nostro Programma di Formazione e le Linee Guida finalizzate a orientare e certificare la corretta attività di ogni Associazione del territorio che opera in questi Centri, nelle sue relazioni con i medici, le pazienti, le istituzioni locali e l’opinione pubblica», ha dichiarato Rosanna D’Antona, Presidente di Europa Donna Italia.
«L’esperienza formativa con le volontarie – ha continuato Rosanna D’Antona – ha portato inoltre alla redazione di un Libro Bianco delle Associazioni di Volontariato nei Centri di Senologia che vogliamo presentare al Ministro Lorenzin, insieme a 10 Raccomandazioni che sottolineano le priorità di intervento per migliorare prevenzione e cura del tumore al seno nel nostro Paese: dall’applicazione della normativa, all’individuazione dei servizi essenziali di un Centro di Senologia Multidisciplinare, fino alle misure di tutela delle pazienti in ambito lavorativo».
Secondo Senonetwork, i Centri di Senologia Multidisciplinari già attivi sul territorio italiano sono oltre 120 e l’Italia è ai primi posti in Europa per la diffusione di queste strutture. «È stato dimostrato -  ha spiegato il Professor Luigi Cataliotti, Presidente Senonetwork Italia Onlus - che la cura del tumore al seno in Centri di Senologia multidisciplinari »Breast Unit» aumenta la percentuale di sopravvivenza delle pazienti (18%), senza peraltro considerare i benefici psicologici derivati da una migliore qualità di vita delle pazienti stesse e garantisce un utilizzo più razionale ed efficace delle risorse. Nei Centri di Senologia Multidisciplinari sono presenti dei team multidisciplinari che rappresentano tutte le specialità mediche, tecniche e infermieristiche che in qualche modo interagiscono nella prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione del carcinoma mammario con le maggiori competenze specifiche e in assoluta coordinazione. Tali strutture devono essere certificate sulle base di standard internazionali. Solo la diffusione di una rete sempre più omogenea di Breast Unit può garantire a tutte le donne l’accesso a un’offerta sanitaria elevata, in linea con le linee guida internazionali, evitando a molte i cosiddetti viaggi della speranza, ancora oggi purtroppo molto frequenti in Italia».

Per maggiori informazioni

Prof. massimo Vergine    www.senologia.eu

Tumore al seno, ricostruzione possibile ad ogni eta’

«L’età più avanzata non rappresenta un ostacolo alla ricostruzione del seno dopo una mastectomia, l’intervento di asportazione del seno al quale vengono sottoposte molte donne con tumore mammario» afferma Edwin Wilkins, professore di chirurgia plastica allo University of Michigan health system, dalle pagine della rivista Journal of the american college of surgeons, non ha eta’.
Insieme ai colleghi, l’esperto ha condotto uno studio su circa 1.500 donne sottoposte a mastectomia per un tumore al seno allo scopo di valutare l’influenza dell’età sulle complicazioni post-operatorie e sugli esiti, sia fisici che psichici, dell’intervento di ricostruzione mammaria.
Ebbene, « Sulla base dei dati raccolti ed esperienza possiamo affermare che, nonostante siano molte le donne over-60 che ricevono una diagnosi di tumore al seno e successiva mastectomia, la ricostruzione è più probabile nelle donne giovani». Ha sottolineato l’esperto.
Wilkins ha suddiviso le partecipanti allo studio in 3 gruppi in base all’età: 494 “giovani” (meno di 45 anni), 803 “di mezza-età” (45-60 anni) e 234 “anziane” (oltre i 60 anni).
E al termine delle analisi e’ arrivato alla seguente conclusione:«L’età non influenza in modo significativo sul tasso di complicazioni» . La ricostruzione mammaria può avvenire con l’utilizzo di protesi o può essere autologa, ovvero utilizzando tessuto prelevato dalla paziente”.


per maggiori informazion sulla ricostruzione postmastectomia  www.senologia.eu
A cura del prof. Massimo Vergine

I Fibroadenomi della mammella

 

I fibroadenomi della mammella

I fibroadenomi sono tumori benigni che si sviluppano di solito in donne giovani, spesso in adolescenti e possono essere scambiati per un cancro. Tuttavia, essi tendono a essere più mobili e circoscritti e, alla palpazione, possono sembrare una piccola biglia sfuggente. Solitamente i fibroadenomi possono essere asportati in anestesia locale . Le altre masse mammarie solide e benigne includono la steatonecrosi e l’adenosi sclerosante che possono essere diagnosticate solo con la biopsia.

ASPETTO CLINICO
Viene, nei soggetti giovani, più frequentemente individuato dalla paziente stessa mediante autopalpazione con caratteristiche comuni: duro di consistenza, liscio o polilobato nei margini, rotondeggiante, spesso dolente o dolorabile alla palpazione, ma in particolar modo mobile tra le dita tanto da venir definito dagli Anglosassoni “ Breast mouse “ ( il topolino della mammella ). Unica variazione è nella localizzazione adiacente il capezzolo dove la mobiltà del nodulo stesso è ridotta per le aderenze con le strutture duttali. Nei soggetti in fase perimenopausale l’aspetto clinico cambia, sia per una modificazione strutturale del fibroadenoma che per la involuzione fibrotico adiposa della mammella stessa,diventando più rara la possibilità di individuarlo autonomamente con la palpazione. Diventa in questi casi un reperto in genere strumentale , per lo più ecografico.


Nelle donne anziane si possono diagnosticare fibroadenomi che si rilevano come masse piccole duro-lignee discretamente mobili , non dolorabili , che derivano dalla calcificazione di noduli preesistenti.

I fibroadenomi più comuni hanno un diametro che può andare da 1 cm. a 3 cm. Esistono forme meno comuni con diametri minori di un cm. che vengono all’attenzione della paziente o per un esame ( rilievo occasionale) o perché superficiali , sottocutanei.

Viene effettuata in genere dai medici una distinzione tra :

Fibroadenoma Simplex
Fibroadenoma Gigante
Fibroadenomatosi multipla
Tumore Filloide.
Ad eccezione del Tumore Filloide che necessiterebbe di un discorso a parte, le altre tre diciture risultano essere una divisione fittizia, in uso solo tra gli addetti ai lavori, in quanto rappresentano aspetti clinici e strumentali di identificazione lievemente diversi della stessa identica patologia.

Si identifica nella fibroadenomatosi multipla la presenza di almeno 5 fibroadenomi nella singola mammella , evento relativamente frequente dal 10 al 20% dei casi,pongono essenzialmente problemi diagnostici , ma non di prognosi.

Il Fibroadenoma gigante o giovanile è tipico dell’età adolescenziale e può presentare una crescita rapida sino a dimensioni notevoli in poco tempo, mantenendo la propria benignità e le stesse caratteristiche cliniche.

PATOGENESI


E’ oramai comunemente accettato che tali lesioni derivino dal tessuto lobulare della ghiandola mammaria. Nello specifico deriverebbero dallo stroma ormonodipendente dei lobuli stessi e non dal semplice stroma del parenchima mammario, (cioè da quella parte della impalcatura fibrosa della ghiandola che contiene una elevata quantità di recettori per gli ormoni estrogeni e quindi risulta particolarmente sensibile alla loro azione). Questa origine spiegherebbe molti aspetti particolari di tale patologia, come ad esempio si formino nel periodo di maggior sviluppo lobulare della mammella, come sia di natura stromale la componente principale del fibroadenoma e come la maggior parte dei carcinomi che insorgono nei fibroadenomi (evento rarissimo) siano della variante “Carcinoma Lobulare in Situ”.

La causa specifica della insorgenza dei fibroadenomi non è conosciuta , ma il fatto che la stimolazione estrogenica provoca la proliferazione lobulare suggerisce che un lobulo diventi per fattori recettoriali più responsivo alla stimolazione ormonale determinando al tempo stesso una involuzione dei lobuli adiacenti.

Non esiste evidenza che i contraccettivi orali siano causa di incremento nello sviluppo di nuovi fibroadenomi o nella evoluzione in lesioni maligne.

I tessuti del fibroadenoma rispondono alle influenze ormonali e non , in maniera simile alla ghiandola mammaria sana. Così si hanno modificazioni iperplastiche ( ingrandimento ) durante la gravidanza ed involuzione durante la menopausa.

La distinzione anatomica in Intracanalcolari e Pericanalicolari ha un significato descrittivo microscopico , ma non un significativo dal punto di vista patologico ed, essendo spesso presenti entrambi gli aspetti nella medesima lesione , oggi in disuso.

DIAGNOSI

La diagnosi di tali lesioni risulta essere essenzialmente clinica attraverso la palpazione, sia per le caratteristiche stesse dei noduli già citate: mobilità rispetto i piani adiacenti, superficie liscia, consistenza duro-elastica e dolorabilità; sia perché essendo più frequentemente dell’età giovanile, l’uso di esami strumentali in questo periodo è spesso occasionale.

Si badi bene che non necessariamente un fibroadenoma mammario debba presentarsi tutte con queste caratteristiche contemporaneamente, la non dolorabiltà o la non netta delineazione dei margini, non debbono escludere tale diagnosi.

Dal punto di vista della diagnosi strumentale, l’esame principale risulta essere la Ecografia sia per la sua particolare capacità interpretativa nei seni giovanili, sia per la facile esecuzione dell’esame stesso. Il Fibroadenoma compare come un’area nodulare a margini netti e lineari,a volte polilobati, non infrequente la presenza di più fibroadenomi adiacenti con immagini a “clessidra”, un contenuto in genere più scuro (ipoecogeno ) omogeneo, ad asse magiore parallelo ai piani superficiali cutanei, con spesso un rinforzo ultrasonoro posteriore ( area più chiara posteriore al nodulo stesso).

Il Color Doppler viene utilizzato per valutare la presenza di vascolarizzazione nel nodulo stesso, indice questo di tendenza all’accrescimento del fibroadenoma , od elemento diagnostico differenziale in presenza di sospetto tumorale.

La mammografia, non consigliata nei soggetti giovani, e certamente non indicata nella diagnosi in pazienti con età inferiore ai 35 anni, mostra dei bersagli a margini lineari con densità maggiore rispetto ai tessuti adiacenti , ma non rende chiara la differenza qualitativa tra cisti e fibroadenomi .

Agli esami strumentali citati in presenza di dubbi diagnostici legati all’età della paziente, ad alcune caratteristiche del nodulo stesso , od alla esperienza del Senologo ( elemento importantissimo ) si associa l’esame citologico su agoaspirato , o l’esame microistologico su tecnica agobioptica.

L’esame microistologico non deve essere necessariamente considerato come strumento di diagnosi del tumore maligno, il conoscere che tipo di benignità abbiamo di fronte è necessario per individuare la corretta terapia da attuare e conoscere il tipo di comportamento che la ghiandola avrà nel tempo anche di fronte ad eventuali terapie da attuare.

TERAPIA

In passato la maggioranza dei medici riteneva giusta l’asportazione di tutti i noduli rilevabili e quindi di conseguenza di tutti i fibroadenomi, atteggiamento questo dettato dalla scarsa conoscenza dell’evoluzione naturale di tale patologia. Considerando che le probabilità che un fibroadenoma possa degenerare sono praticamente nulle, dell’ordine dello 0,1-0,3% , ( più che degenerazione si deve pensare allo sviluppo della componente tumorale intranodulare presente nei rarissimi casi ), e considerando che anche la trasformazione di un fibroadenoma in un Tumore Filloide è una evenienza estremamente rara, l’atteggiamento conservativo è oggi considerato ottimale.

Conservare non significa sottovalutare, la tendenza all’accrescimento ed il superamento di dimensioni di 2,5-3 cm. ne consigliano l’escissione.

In presenza di una diagnosi di fibroadenoma i tre fattori che mi inducono ad optare per la soluzione chirurgica sono, se presenti, : il dolore, l’accrescimento nei soggetti con più di 35 anni ed in genere il superamento dei 2,5 cm., il livello di ansia. Il dolore e l’ansia , così come l’impatto estetico, sono fattori che possono in qualche modo compromettere la qualità della vita, l’accrescimento nei soggetti adulti può essere considerato un elemento non benigno.

Il mio comportamento di fronte alla diagnosi di un fibroadenoma , una volta optato per un atteggiamento conservativo, è quello di verificare a 3 o 6 mesi se si sono avute modificazioni dimensionali e strumentali del nodulo e se si sono evidenziate problematiche estetiche e/o psicologiche, dopodichè i controlli potranno essere impostati con cadenza annuale.

La terapia dei fibroadenomi è essenzialmente una terapia chirurgica. Il fatto che la lesione fibroadenomatosa è una lesione benigna impone al chirurgo di necessità delle valutazioni estetiche prima dell’atto operatorio. Non ha senso creare dei disagi a carico della paziente con cicatrici deturpanti, la esecuzione della incisione periareolare o nel solco sottomammario può determinare delle difficoltà tecniche ma di facile risoluzione anche in anestesia locale.

Solo nel Tumore Filloide e nei Fibroadenomi con elementi intralesionali carcinomatosi necessitano delle escissioni allargata, senza arrivare necessariamente alle quadrantectomie e/o mastectomie

( possibilità da non escludersi in presenza di casi particolari).

FIBROADENOMI e CANCRO
Ci sono 3 aspetti della relazione tra fibroadenomi e carcinoma che richiedono una puntualizzazione:

Incidenza tra presenza di fibroadenomi e sviluppo successivo di un carcinoma mammario.

Viraggio di un fibroadenoma in un carcinoma.

Rapporto tra fibroadenomi e Tumori filloidi.
La presenza di iperplasia epiteliale nei fibroadenomi è undato anatomo-patologico comune ma di scarso significato, non si ritiene fattore di rischio. Si è in qualche studio identificata una percentuale maggiore di tumore in pazienti con fibroadenomi multipli, ma non al momento un dato sufficiente per esprimere giudizi , è solo un elemento che necessita ulteriori studi.

Bisogna sempre distinguere la possibilità che un carcinoma si sia sviluppato nelle adiacenze di un fibroadenoma inglobandolo ( evento riportato in vari studi) e quindi classificabile in maniera diversa. Come già detto l’evento di una lesione carcinomatosa in un fibroadenoma è estremamente raro, ed è ancora più raro che questa lesione sia di tipo infiltrante essendo per la maggior parte focolai di Carcinoma Lobulare in Situ ( variante a scarsa aggressività ), in tali casi è sufficiente un allargamento escissionale semplice. I casi con evoluzione infiltrativa sono risultati derivare da una degenerazione della forma globulare.

Discorso a parte necessitano i Tumori Filloidi, tal lesioni hanno la stessa origine dei fibroadenomi e certamente i fibroadenomi possono evolvere in forme filloidi. Importante è non confondere i tumori filloidi con i sarcomi, anche nei filloidi viene consigliata una escissione allargata ed un successivo monitoraggio della paziente.

A cura del prof. Massimo Vergine

Per maggiori informazioni sulle patologie mammarie http://www.senologia.eu






Importanza della Breast Unit nel percorso per tumore al seno

centri di Senologia Multidisciplinari (Breast Unit) sono sempre più importanti e fondamentali per la cura del tumore al centro. Dalla fine del 2016, sono previsti questi centri in tutte le Regioni italiane, proprio come indicato dalle “Linee di indirizzo sulle modalità organizzative ed assistenziali della Rete dei Centri di Senologia”, documento approvato dalla Conferenza Stato Regioni nel dicembre 2014. Luigi Cataliotti, Presidente Senonetwork Italia Onlus, ha così commentato:
È stato dimostrato che la cura del tumore al seno in Centri di Senologia multidisciplinari “Breast Unit” aumenta la percentuale di sopravvivenza delle pazienti (18%), senza peraltro considerare i benefici psicologici derivati da una migliore qualità di vita delle pazienti stesse e garantisce un utilizzo più razionale ed efficace delle risorse. Nei CSM sono presenti dei team multidisciplinari che rappresentano tutte le specialità mediche, tecniche e infermieristiche che in qualche modo interagiscono nella prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione del carcinoma mammario con le maggiori competenze specifiche e in assoluta coordinazione.


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Terapia ormonale sostitutiva e tumore al seno



Il rapporto tra terapie ormonali sostitutive in  menopausa e rischio di sviluppare alcune forme tumorali è ormai da decenni un argomento piuttosto dibattuto. Cerchiamo di fare un po' di chiarezza sull'argomento.

Fino al 2000 i ginecologi hanno prescrritto in abbondanza terapie ormonali sostitutive (TOS), richieste dalle stesse donne per tamponare i sintomi della menopausa quali  insonnia, vampate,irritazione,depressione,secchezza vaginale,osteoporosi ,dolori ossei,affaticamento cardiaco,alterazione della pressione arteriosa, aumento di peso.

L’aumento di rischio del tumore mammario associato all’uso prolungato di terapia ormonale sostitutiva (TOS)  è stato collegato ad una aumentata espressione dei recettori estrogenici nel tessuto mammario.

Bisogna comunque considerare per molte donne dopo aver iniziato la terapia ormonale sostitutiva la qualità di vita è notevolmente migliorata.

Già Umberto Veronesi proprio per azzerare il rischio oncologico consigliava di associare minime quantità di tamoxifene.

Molti studi infatti hanno dimostrato negli ultimi anni una tendenza di diminuzione di rischio di sviluppare tumori al seno durante la terapia ormonale sostitutiva.

Un consiglio comunque da dare alle pazienti in trattamento con terapia ormonale sostitutiva è quello di sottoporsi sempre a normali controlli ecografici e mammografici in modo da avere sempre sotto controllo le mammelle ed eventualmente scoprire sempre in fase molto precoce un  insorgenza di un tumore al seno.
 
A cura del Prof. Massimo Vergine
 
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Il referto istologico nel tumore della mammella

Referto istologico
breve guida



Il referto istologico di un intervento al seno è predisposto per essere utilizzato dai medici e dagli operatori della sanità e, per questo, utilizza un linguaggio tecnico che risulta di difficile comprensione per i non addetti ai lavori. Nonostante le informazioni ricevute spesso le pazienti ed i loro famigliari si trovano quindi in difficoltà di fronte a di termini e sigle che risultano del tutto estranei alla loro quotidianità. Questa sezione del sito ha lo scopo di aiutare ad interpretare quelle voci che, per la loro importanza clinica e prognostica, fanno parte integrante di tutti i referti anatomo-patologici. Le notizie riportate non sono però sufficienti per poter esprimere giudizi prognostici dei singoli casi ne per valutare l’adeguatezza di eventuali terapie in atto.

 
STRUTTURA DEL REFERTO ISTOLOGICO

Il referto include una descrizione macroscopica del pezzo operatorio, una microscopica (in realtà si tratta della diagnosi) e la determinazione di alcuni parametri prognositci e caratteristiche biologiche del tumore.
Descrizione macroscopica del pezzo operatorio

La prima parte del referto riporta una accurata e dettagliata descrizione dei pezzi chirurgici inviati al patologo per essere esaminati. Sono descritti: il tipo di intervento che ha dato origine ai campioni (biopsia, ampia exeresi, quadrantectomia, mastectomia, ecc.), il numero, le dimensioni e il peso dei pezzi, la presenza di eventuali punti di repere posti dal chirurgo per orientare il pezzo, la descrizione macroscopica di tutte le lesioni, la sua distanza dai margini di resezione chirurgica, il numero degli eventuali linfonodi prelevati, ecc.

Descrizione microscopica (comprende i seguenti dati)

Tipo e grado istologico

Il tumore è classificato in base al tipo di cellule da cui trae origine; le due varianti principali sono il duttale e il lobulare che si sviluppa dalle cellule delle cosidette unità duttolobulari terminali. Se la malattia dimostra di aver acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e di diffondersi al di fuori della mammella viene classificata come carcinoma (duttale o lobulare) infiltrante, per le forme non invasive si preferisce oggi utilizzare i termini di neoplasia intraepiteliale duttale (DIN) o lobulare (LIN). Un carcinoma può essere associato ad una componente intraduttale, questa concomitanza può modificare l’iter terapeutico per cui va segnalata come: assente, presente focale o presente ed estesa. Attraverso una valutazione dell’aspetto e della forma delle cellule tumorali e di quanto nel loro insieme si discostino dalle cellule della mammella normale il carcinoma viene inoltre classificato in base al grado di differenziazione in tre categorie o gradi (ben differenziato, moderatamente differenziato e scarsamente differenziato).

Dimensioni del tumore della mammella

L’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri. Nelle forme multifocali (più focolai presenti nello stesso quadrante della mammella) o multicentriche (focolai plurimi in altri quadranti) tutti i focolai vengono riportate le dimensioni.

Grado nucleare

E’ una valutazione basata sull’esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2, G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle della mammella normale. Più elevato è il grado maggiore è l’aggressività della malattia.

Stato dei margini di resezione

Indica se la malattia è presente sui margini di resezione chirurgica questo parametro è utile per valutare se sia eventualmente necessario un nuovo intervento di radicalizzazione. In caso di margini positivi vengono fornite informazioni sul tipo di coinvolgimento (focale, esteso) mentre quando i margini sono liberi viene in genere indicata la distanza in millimetri tra margine e tumore.

Invasione vascolare

L’invasione vascolare è un indicatore di aggressività del tumore, indica la presenza di cellule tumorali isolate o in agregati all'interno dei vasi sanguigni e linfatici circostanti il tumore e rappresenta quindi un parametro che dovrebbe essere sempre segnalata nel referto.

Stato dei linfonodi

Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia. Viene inoltre specificato il tipo di coinvolgimento metastatico: micrometastasi, parziale, extracapsulare, ecc..

pT.N.M.

Questa sigla è l’espressione della classificazione TNM adottata a livello internazionale per stadiare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell'estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metatstatico del linfonodi), M il coinvolgimento metatstatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri frutto di una valutazione anatomo-patologica. Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia. La classificazione TNM pur mantenendo la sua validità viene oggi integrata con le variabili biologiche della malattia vista la sempre maggior importanza che queste stanno acquisendo per la pianificazione delle cure e la valutazione della prognosi.

 

CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA

Stato dei recettori ormonali

I recettori per gli estrogeni (RE) e per il progesterone (PgR)sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonchè delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare. La determinazione dei recettori che viene espressa in termini di percentuale è quindi utile per stabilire se e quanto un tumore sarà sensibile alla terapia con farmaci, come il tamoxifene o gli inibitori delle aromatasi, in grado bloccare l’interazione fra ormone e recettore.

Espressione gene c-ErbB2

IL c-HerB è una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. All’iper-espressione di questo gene che si verifica in circa il 20-30 % di tumori si associa una maggior aggressività della malattia. Per la terapia dei tumori HER2 positivi oggi è possibile utilizzare il Trastuzumab, anticorpo monoclonale, che si lega al recettore e impedisce alle proteine difettose di provocare una crescita cellulare incontrollata.

Ki 67
Questo valore esprime la percentuale di cellule tumorali che hanno la potenzialita’ di duplicarsi. In generale maggiore e’ l’aggressivita’ del tumore più le cellule tumorali tendono ad essere aggressive.
 
A cura  dell'Humanitas center Cancer
 
Per maggiori informazioni sul tumore al. seno
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Screening Asl Roma 6 per tumore al seno e al colon retto, dal 10 settembre a Pomezia

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