IL fibroadenoma della mammella

 

IL fibroadenoma della mammella

I fibroadenomi sono tumori benigni che si sviluppano di solito in donne giovani, spesso in adolescenti e possono essere scambiati per un cancro. Tuttavia, essi tendono a essere più mobili e circoscritti e, alla palpazione, possono sembrare una piccola biglia sfuggente. Solitamente i fibroadenomi possono essere asportati in anestesia locale . Le altre masse mammarie solide e benigne includono la steatonecrosi e l’adenosi sclerosante che possono essere diagnosticate solo con la biopsia.

ASPETTO CLINICO
Viene, nei soggetti giovani, più frequentemente individuato dalla paziente stessa mediante autopalpazione con caratteristiche comuni: duro di consistenza, liscio o polilobato nei margini, rotondeggiante, spesso dolente o dolorabile alla palpazione, ma in particolar modo mobile tra le dita tanto da venir definito dagli Anglosassoni “ Breast mouse “ ( il topolino della mammella ). Unica variazione è nella localizzazione adiacente il capezzolo dove la mobiltà del nodulo stesso è ridotta per le aderenze con le strutture duttali. Nei soggetti in fase perimenopausale l’aspetto clinico cambia, sia per una modificazione strutturale del fibroadenoma che per la involuzione fibrotico adiposa della mammella stessa,diventando più rara la possibilità di individuarlo autonomamente con la palpazione. Diventa in questi casi un reperto in genere strumentale , per lo più ecografico.


Nelle donne anziane si possono diagnosticare fibroadenomi che si rilevano come masse piccole duro-lignee discretamente mobili , non dolorabili , che derivano dalla calcificazione di noduli preesistenti.

I fibroadenomi più comuni hanno un diametro che può andare da 1 cm. a 3 cm. Esistono forme meno comuni con diametri minori di un cm. che vengono all’attenzione della paziente o per un esame ( rilievo occasionale) o perché superficiali , sottocutanei.

Viene effettuata in genere dai medici una distinzione tra :

Fibroadenoma Simplex
Fibroadenoma Gigante
Fibroadenomatosi multipla
Tumore Filloide.
Ad eccezione del Tumore Filloide che necessiterebbe di un discorso a parte, le altre tre diciture risultano essere una divisione fittizia, in uso solo tra gli addetti ai lavori, in quanto rappresentano aspetti clinici e strumentali di identificazione lievemente diversi della stessa identica patologia.

Si identifica nella fibroadenomatosi multipla la presenza di almeno 5 fibroadenomi nella singola mammella , evento relativamente frequente dal 10 al 20% dei casi,pongono essenzialmente problemi diagnostici , ma non di prognosi.

Il Fibroadenoma gigante o giovanile è tipico dell’età adolescenziale e può presentare una crescita rapida sino a dimensioni notevoli in poco tempo, mantenendo la propria benignità e le stesse caratteristiche cliniche.

PATOGENESI


E’ oramai comunemente accettato che tali lesioni derivino dal tessuto lobulare della ghiandola mammaria. Nello specifico deriverebbero dallo stroma ormonodipendente dei lobuli stessi e non dal semplice stroma del parenchima mammario, (cioè da quella parte della impalcatura fibrosa della ghiandola che contiene una elevata quantità di recettori per gli ormoni estrogeni e quindi risulta particolarmente sensibile alla loro azione). Questa origine spiegherebbe molti aspetti particolari di tale patologia, come ad esempio si formino nel periodo di maggior sviluppo lobulare della mammella, come sia di natura stromale la componente principale del fibroadenoma e come la maggior parte dei carcinomi che insorgono nei fibroadenomi (evento rarissimo) siano della variante “Carcinoma Lobulare in Situ”.

La causa specifica della insorgenza dei fibroadenomi non è conosciuta , ma il fatto che la stimolazione estrogenica provoca la proliferazione lobulare suggerisce che un lobulo diventi per fattori recettoriali più responsivo alla stimolazione ormonale determinando al tempo stesso una involuzione dei lobuli adiacenti.

Non esiste evidenza che i contraccettivi orali siano causa di incremento nello sviluppo di nuovi fibroadenomi o nella evoluzione in lesioni maligne.

I tessuti del fibroadenoma rispondono alle influenze ormonali e non , in maniera simile alla ghiandola mammaria sana. Così si hanno modificazioni iperplastiche ( ingrandimento ) durante la gravidanza ed involuzione durante la menopausa.

La distinzione anatomica in Intracanalcolari e Pericanalicolari ha un significato descrittivo microscopico , ma non un significativo dal punto di vista patologico ed, essendo spesso presenti entrambi gli aspetti nella medesima lesione , oggi in disuso.

DIAGNOSI

La diagnosi di tali lesioni risulta essere essenzialmente clinica attraverso la palpazione, sia per le caratteristiche stesse dei noduli già citate: mobilità rispetto i piani adiacenti, superficie liscia, consistenza duro-elastica e dolorabilità; sia perché essendo più frequentemente dell’età giovanile, l’uso di esami strumentali in questo periodo è spesso occasionale.

Si badi bene che non necessariamente un fibroadenoma mammario debba presentarsi tutte con queste caratteristiche contemporaneamente, la non dolorabiltà o la non netta delineazione dei margini, non debbono escludere tale diagnosi.

Dal punto di vista della diagnosi strumentale, l’esame principale risulta essere la Ecografia sia per la sua particolare capacità interpretativa nei seni giovanili, sia per la facile esecuzione dell’esame stesso. Il Fibroadenoma compare come un’area nodulare a margini netti e lineari,a volte polilobati, non infrequente la presenza di più fibroadenomi adiacenti con immagini a “clessidra”, un contenuto in genere più scuro (ipoecogeno ) omogeneo, ad asse magiore parallelo ai piani superficiali cutanei, con spesso un rinforzo ultrasonoro posteriore ( area più chiara posteriore al nodulo stesso).

Il Color Doppler viene utilizzato per valutare la presenza di vascolarizzazione nel nodulo stesso, indice questo di tendenza all’accrescimento del fibroadenoma , od elemento diagnostico differenziale in presenza di sospetto tumorale.

La mammografia, non consigliata nei soggetti giovani, e certamente non indicata nella diagnosi in pazienti con età inferiore ai 35 anni, mostra dei bersagli a margini lineari con densità maggiore rispetto ai tessuti adiacenti , ma non rende chiara la differenza qualitativa tra cisti e fibroadenomi .

Agli esami strumentali citati in presenza di dubbi diagnostici legati all’età della paziente, ad alcune caratteristiche del nodulo stesso , od alla esperienza del Senologo ( elemento importantissimo ) si associa l’esame citologico su agoaspirato , o l’esame microistologico su tecnica agobioptica.

L’esame microistologico non deve essere necessariamente considerato come strumento di diagnosi del tumore maligno, il conoscere che tipo di benignità abbiamo di fronte è necessario per individuare la corretta terapia da attuare e conoscere il tipo di comportamento che la ghiandola avrà nel tempo anche di fronte ad eventuali terapie da attuare.

TERAPIA

In passato la maggioranza dei medici riteneva giusta l’asportazione di tutti i noduli rilevabili e quindi di conseguenza di tutti i fibroadenomi, atteggiamento questo dettato dalla scarsa conoscenza dell’evoluzione naturale di tale patologia. Considerando che le probabilità che un fibroadenoma possa degenerare sono praticamente nulle, dell’ordine dello 0,1-0,3% , ( più che degenerazione si deve pensare allo sviluppo della componente tumorale intranodulare presente nei rarissimi casi ), e considerando che anche la trasformazione di un fibroadenoma in un Tumore Filloide è una evenienza estremamente rara, l’atteggiamento conservativo è oggi considerato ottimale.

Conservare non significa sottovalutare, la tendenza all’accrescimento ed il superamento di dimensioni di 2,5-3 cm. ne consigliano l’escissione.

In presenza di una diagnosi di fibroadenoma i tre fattori che mi inducono ad optare per la soluzione chirurgica sono, se presenti, : il dolore, l’accrescimento nei soggetti con più di 35 anni ed in genere il superamento dei 2,5 cm., il livello di ansia. Il dolore e l’ansia , così come l’impatto estetico, sono fattori che possono in qualche modo compromettere la qualità della vita, l’accrescimento nei soggetti adulti può essere considerato un elemento non benigno.

Il mio comportamento di fronte alla diagnosi di un fibroadenoma , una volta optato per un atteggiamento conservativo, è quello di verificare a 3 o 6 mesi se si sono avute modificazioni dimensionali e strumentali del nodulo e se si sono evidenziate problematiche estetiche e/o psicologiche, dopodichè i controlli potranno essere impostati con cadenza annuale.

La terapia dei fibroadenomi è essenzialmente una terapia chirurgica. Il fatto che la lesione fibroadenomatosa è una lesione benigna impone al chirurgo di necessità delle valutazioni estetiche prima dell’atto operatorio. Non ha senso creare dei disagi a carico della paziente con cicatrici deturpanti, la esecuzione della incisione periareolare o nel solco sottomammario può determinare delle difficoltà tecniche ma di facile risoluzione anche in anestesia locale.

Solo nel Tumore Filloide e nei Fibroadenomi con elementi intralesionali carcinomatosi necessitano delle escissioni allargata, senza arrivare necessariamente alle quadrantectomie e/o mastectomie

( possibilità da non escludersi in presenza di casi particolari).

FIBROADENOMI e CANCRO
Ci sono 3 aspetti della relazione tra fibroadenomi e carcinoma che richiedono una puntualizzazione:

Incidenza tra presenza di fibroadenomi e sviluppo successivo di un carcinoma mammario.

Viraggio di un fibroadenoma in un carcinoma.

Rapporto tra fibroadenomi e Tumori filloidi.
La presenza di iperplasia epiteliale nei fibroadenomi è undato anatomo-patologico comune ma di scarso significato, non si ritiene fattore di rischio. Si è in qualche studio identificata una percentuale maggiore di tumore in pazienti con fibroadenomi multipli, ma non al momento un dato sufficiente per esprimere giudizi , è solo un elemento che necessita ulteriori studi.

Bisogna sempre distinguere la possibilità che un carcinoma si sia sviluppato nelle adiacenze di un fibroadenoma inglobandolo ( evento riportato in vari studi) e quindi classificabile in maniera diversa. Come già detto l’evento di una lesione carcinomatosa in un fibroadenoma è estremamente raro, ed è ancora più raro che questa lesione sia di tipo infiltrante essendo per la maggior parte focolai di Carcinoma Lobulare in Situ ( variante a scarsa aggressività ), in tali casi è sufficiente un allargamento escissionale semplice. I casi con evoluzione infiltrativa sono risultati derivare da una degenerazione della forma globulare.

Discorso a parte necessitano i Tumori Filloidi, tal lesioni hanno la stessa origine dei fibroadenomi e certamente i fibroadenomi possono evolvere in forme filloidi. Importante è non confondere i tumori filloidi con i sarcomi, anche nei filloidi viene consigliata una escissione allargata ed un successivo monitoraggio della paziente.

A cura del prof. Massimo Vergine

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“Apprendere tecniche di autoipnosi migliora la qualità della vita dei pazienti con diagnosi di tumore al seno. A sostenerlo è un interessante articolo (Forester-Miller, 2017), recentemente pubblicato sull’American Journal of Clinical Hypnosis


 Le pazienti che ricevono una diagnosi di tumore al seno vengono introdotte in percorsi di terapia con un certo livello di complessità. Spesso si trovano ad affrontare diversi tipi di esami, alcuni dei quali invasivi, visite, consulti, operazioni e trattamenti. Tali trattamenti possono portare a effetti collaterali indesiderati come affaticabilità, ansia, dolore, insonnia, perdita dei capelli, vampate di calore e cambiamenti nel peso, nella funzione sessuale e nei rapporti familiari e sociali che si sommano alle preoccupazioni per il proprio futuro e per la propria salute.
Di fronte a questa situazione e alla prospettiva del percorso di cura, alcune pazienti riportano di sentirsi sopraffatte perché sentono ridursi il grado di controllo sulle loro vite. A fronte di queste reazioni emotive, molte donne sentono il bisogno di tornare a sentirsi attive nel prendersi cura della loro salute psico-fisica.

Autoipnosi: effetti su pazienti con tumore al seno

Diversi studi in passato hanno osservato l’efficacia dell’ ipnosi in campo oncologico: riduzione del dolore, più rapida guarigione delle ferite chirurgiche, riduzione dello stress e miglioramento del benessere motivo, migliore gestione degli effetti collaterali delle terapie). Lo studio di  Forester-Miller, 2017  è particolarmente interessante perché dimostra l’efficacia in particolare dell’ autoipnosi.
23 donne che avevano ricevuto diagnosi di tumore al seno hanno partecipato ad un programma di quattro incontri di formazione all’ autoipnosi in piccoli gruppi (massimo 10 partecipanti)  della durata di 90 minuti ciascuno. Nel corso della formazione, oltre a fornire brevi cenni teorici sulla materia, si è insegnato alle partecipanti a raggiungere lo stato di trance ed ad utilizzare il linguaggio in modo funzionale per se stesse, così da darsi le suggestioni più adatte a favorire il processo di guarigione. Gli effetti dell’intervento con autoipnosi sono stati misurati attraverso un questionario specifico sulla qualità della vita di pazienti affette da tumore al seno
  I risultati, hanno mostrato cambiamenti significativi in diverse misure di qualità della vita. Dopo aver concluso la formazione, le partecipanti si sono sentite meno disturbate dagli effetti collaterali del trattamento, meno spaventate dalla malattia o dalla morte (un pensiero spesso frequente in questa popolazione), più allegre e rilassate. Inoltre hanno riportato di dormire meglio, di godere di più delle attività piacevoli e più in generale di essere più felici nelle vite che vivevano.
Dal punto di vista fisico le partecipanti, dopo l’intervento con autoipnosi, hanno riportato meno episodi di affanno e meno gonfiore insieme a miglioramenti sulla percezione di se stesse come sessualmente attraenti.
Alla luce di tali osservazioni, l’autore supporta l’utilizzo dell’ autoipnosi come strumento per il miglioramento del benessere psicofisico delle donne che attraversano percorsi di cura per il tumore al seno e sottolineano come la brevità dell’intervento e la possibilità di erogarlo a gruppi di pazienti lo rendano una scelta conveniente per le strutture sanitarie.
Tali risultati si aggiungono al crescente volume di ricerca che supporta l’uso dell’ ipnosi e dell’ autoipnosi come metodica per migliorare lo stato di salute psicofisica dei pazienti che hanno ricevuto diagnosi oncologiche, sottolineando quanto le reazioni emotive possano e debbano essere parte integrante della cura.



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Reinterventi dopo chirurgia conservativa per tumori al seno


Uno studio ha scoperto è diminuito il numero  donne in questi ultimi anni hanno subito   reinterventi chirurgici dopo la tumorectomia  per rimuovere il cancro al seno in fase precoce. I ricercatori che hanno fatto lo studio credono che questo sia perché le linee guida rilasciate nel 2014 hanno approvato come debbano essere i margini chirurgici esenti da tumore.

·         La tumerectomia (chirurgia conservativa)  seguita da terapia radioterapica è generalmente considerata sostitutiva della  mastectomia per le donne con diagnosi di cancro al seno in fase precoce con un rischio medio di ritorno del cancro (recidiva). Precedenti ricerche hanno dimostrato che il rischio di recidiva era pressoché identico a entrambi i tipi di chirurgia. 

Durante la tumorectomia , l'obiettivo del  chirurgo è quello di eliminare tutto il cancro al seno, più un bordo del tessuto normale intorno a esso, in modo da essere  sicuri che tutto il cancro è stato rimosso.
Il tumore e il tessuto circostante sono marcati con  un inchiostro speciale in modo che i bordi o il margine esterni siano chiaramente visibili sotto un microscopio.
Durante o dopo l'intervento chirurgico, un patologo guarda il tessuto rimosso per assicurarsi che non esistano cellule tumorali sui margini. Un margine chiaro, negativo o pulito significa che non esistono cellule tumorali al bordo esterno del tessuto rimosso. Un margine positivo significa che le cellule tumorali arrivano subito al bordo del tessuto rimosso vi sarà l’ inchiostro su di essi. In alcuni casi, un patologo può classificare i margini come vicino, il che significa che le cellule tumorali sono vicine al bordo del tessuto sano, ma non proprio al bordo e non hanno inchiostro su di essi. 

Per molti anni, ci sono state domande su come un ampio margine dovrebbe essere. Alcuni medici richiedevano  2 millimetri o più di tessuto normale tra il bordo del cancro e il bordo esterno del tessuto rimosso. Altri medici credevano che 1 mm di tessuto sano fosse sufficiente. Ancora altri medici pensavano che un margine chiaro potrebbe essere inferiore a 1 mm.
A causa della controversia, circa il 25% delle donne che avevano la tumorectomia ha avuto una re-escissione, cioè quando un chirurgo riapre il sito della pregressa asportazione per rimuovere un maggior margine di tessuto libero di cancro. Più chirurgia di solito significa più disagio e stress per una donna e può eventualmente portare a più complicazioni o effetti collaterali.
Per stabilire uno standard per i margini di tumorectomia per il cancro al seno di fase I e di fase II, la Società americana per la radioterapia e la Società di chirurgia oncologica ha emesso nuove linee guida nel febbraio 2014 dicendo che i margini puliti da tumore , non importa quanto piccola fino a quando non c'era inchiostro sul margine tumorale. Le linee guida affermano anche che i margini più ampi non riducono il rischio di recidiva.
Nello studio esaminato qui, i ricercatori h
anno voluto sapere se le linee guida del 2014 avevano un effetto sui tassi di intervento chirurgico di re-excisione dopo la tumorectomia.
I ricercatori hanno esaminato 3.729 donne che erano state sottoposte a tumorectomia per il trattamento del cancro al seno di fase I o di fase II tra il 2013 e il 2015. I ricercatori hanno scoperto che dal 2013 al 2015, i tassi di reintervento dopo la prima tumorectomia sono scesi del 16%. Il numero di donne che avevano la tumorectomia come la loro unica chirurgia sono aumentate dal 52% al 65% negli anni dello studio. 

La maggior parte dei chirurghi che hanno aderito allo studio hanno quindi risposto che per la sicurezza dei margini liberi da tumore bastava che questo non toccasse l’inchiostro .
. Per molte donne, la tumorectomia  seguita dalla radioterapia è una buona opzione ed  più attraente della mastectomia, sia fisicamente che emotivamente.


 Lo studio è stato pubblicato  online on June 5, 2017 by the journal JAMA Oncology. Puoi leggere  “Trends in Reoperation After Initial Lumpectomy for Breast Cancer: Addressing Overtreatment in Surgical Management.”

Tumore al seno, Zingaretti sblocca investimento da oltre 13 milioni di euro dedicato allo screening



Tumore al seno, Zingaretti sblocca investimento da oltre 13 milioni di euro dedicato allo screening


"Firmo davanti a voi la delibera che sblocca il più grande investimento della storia della Regione Lazio per ammodernare le tecnologie per la prevenzione nei centri di screening in tutti i consultori della Regione". Lo ha detto il presidente della Regione Lazio, Nicola Zingaretti, durante il convegno 'Il ruolo del volontariato nel percorso senologico' organizzato nella sala Tirreno della Regione a cui hanno partecipato le associazioni del volontariato.

"Dunque 13 milioni e mezzo per dimostrare che accanto alla ricostruzione del sistema sanitario regionale deve esserci un'anima e delle priorità- ha spiegato Zingaretti- è solo l'unione tra stato e volontariato che si migliora il sistema della qualità delle cure".

Parlando della delibera, Zingaretti ha sottolineato che "dopo la scelta importante sull'incremento della prevenzione era giusto investire sulle nuove tecnologie. Le più moderne e le più avanzate per continuare questa battaglia a difesa dei diritti delle donne. Sulle nuove reti abbiamo chiamato tutto l'associazionismo e il volontariato che sono vicini al tema della lotta al tumore al seno. Un mondo straordinario al quale questa volta possiamo dire ce l'abbiamo fatta. Stiamo ricostruendo la sanità del lazio e su patologie delicatissime come il tumore al seno solo insieme possiamo conquistare nuovi traguardi ma non più solo con sorrisi pacche sulle spalle".



 

Prevenzione nei tumori femminili

“Negli ultimi anni, rispetto ai tumori femminili si sono registrati maggiore sopravvivenza, più agevole accesso alle cure e migliore qualità della vita delle pazienti. Ma la ricerca sta aprendo ulteriori prospettive, sia nella prevenzione che nella cura: i tumori femminili saranno sempre più curabili. Bisogna mettere le strutture sanitarie in grado di recepire e attuare i grandi progressi fatti dalla ricerca”, dichiara il Senatore Lucio Malan.
I dati sono chiari. Negli ultimi dieci anni i casi di tumore nel mondo sono aumentati del 33%, un trend in continua crescita, dovuto anche al generale invecchiamento della popolazione. Il cancro è ancora la seconda causa di morte nel mondo dopo le malattie cardiovascolari e, per le donne, il tumore più comune resta quello al seno, con 2,4 milioni di casi nel solo 2015.
“Le malattie croniche, trasmissibili o non trasmissibili come i tumori, sono patologie in cui permangono intollerabili diseguaglianze in termini di accesso alla salute e ai servizi sanitari, aspettativa di vita e mortalità, tanto più intollerabili in quanto molte di queste malattie sono oggi prevenibili e curabili”, spiega il prof. Stefano Vella, direttore del centro per la Salute Globale dell’ISS. “Per affrontare questi problemi è cresciuto il concetto di Salute Globale, un’area emergente e intersettoriale di studio, ricerca e azione, orientata al miglioramento della salute di tutta l’umanità, superando le prospettive, gli interessi e le possibilità delle singole nazioni.”
QUALITÀ DELLA PREVENZIONE. Si potrebbe fare di più. Alcuni studi scientifici dimostrano infatti che se una donna si affida a strutture specializzate come le Breast Unit, ha una percentuale di sopravvivenza più alta del 18% rispetto a coloro che si rivolgono a strutture non specializzate. Anche se i più moderni approcci terapeutici hanno portato a un forte miglioramento della prognosi, oggi ancora troppi fattori di rischio non vengono sufficientemente considerati: cattiva alimentazione, fumo, mancanza di attività fisica. A queste cattive abitudini va naturalmente aggiunto l’elemento umano psicologico della paura che rallenta o frena l’esecuzione dei dovuti controlli, e che può essere affrontato con adeguate campagne che esaltino il ruolo delle associazioni nell’informazione, prevenzione e assistenza fisica e psicologica alle pazienti e alle famiglie colpite da questo tipo di patologie.
“Affrontare il cancro significa affrontare un cammino lungo che inizia con la diagnosi e prosegue con le terapie e i controlli periodici fino alla guarigione o cronicizzazione della malattia, soprattutto per quanto riguarda i tumori femminili. Ma alcuni effetti collaterali possono perdurare anche dopo la conclusione delle terapie e altri possono manifestarsi a distanza di mesi o anni e in molti casi chi ha avuto un tumore presenta un rischio maggiore, rispetto alle persone sane, di svilupparne un secondo. È importante che si investa anche in ricerca e prevenzione terziaria per completare il processo di cura che consenta di ricominciare a vivere dopo il cancro, ritornare alla normalità, trovare nuovi equilibri, accettare e valorizzare le mutate capacità e abilità relazionali, lavorative, psicofisiche”, dichiara Elisabetta Iannelli, Vice Presidente AIMaC Associazione Italiana Malati di Cancro e segretario generale FAVO Federazione Associazione di Volontariato in Oncologia. “La F.A.V.O. e le organizzazioni dei malati oncologici affermano con forza e convinzione l’importanza del sostegno psicologico, dell’adesione agli screening e ai corretti stili di vita, dell’inclusione socio-lavorativa nella consapevolezza che, solo in questo modo, si potrà vincere la sfida della sopravvivenza al cancro e che alla guarigione clinica possa realmente corrispondere quella sociale.”
RICERCA, PREVENZIONE, RISORSE. Il progresso della scienza dipende strettamente dalle risorse che in essa vengono investite: se scienziati e ricercatori disponessero di maggiori finanziamenti, la vittoria contro il cancro sarebbe più veloce e sempre più vicina. Investire quindi cifre importanti di denaro nella ricerca scientifica non è solo una scelta di importanza vitale per il bene comune, ma anche una strategia lungimirante e conveniente per il sistema sanitario e economico dell’intero Paese. L’Italia sta già agendo in questa direzione, infatti sono appena stati stanziati 500 milioni per farmaci innovativi nella cura del cancro.


Fonte : Clicmedicina

Per approfondimenti sul tumore della mammella   www.senologia.eu

Tumore al seno e all'ovaio: misure preventive da adottare

Tumore al seno e all’ovaio, quali sono le misure preventive da adottare?

 Il tumore al seno rappresenta la prima causa di morte per malattia oncologica nella popolazione femminile.
La ricerca scientifica sta compiendo enormi passi avanti nella lotta contro iltumore ovarico  al seno, al cervello e al colon-retto tramite lo sviluppo di terapie innovative e personalizzate, test di screening e nuovi metodi di diagnosi. Inoltre, recentemente, si è rafforzato molto il concetto secondo cui prima ancora di “curare” un tumore è possibile prevenirne l’eventuale insorgenza, così da limitarne le probabili gravi conseguenze.
Il tumore al seno rappresenta la prima causa di morte per malattia oncologica nella popolazione femminile1. Tuttavia, le possibilità di sopravvivenza a cinque anni da una diagnosi precoce di tumore al seno delle donne trattate arriva fino al 98%¹. I tumori originano da alterazioni nelle cellule favorite da uno stile di vita poco sano, un’alimentazione scorretta, inquinamento e mutazioni genetiche. Quest’ultime sono la causa dei tumori familiari e la trasmissibilità è legata appunto alla trasmissione di una mutazione genetica, come nel caso del tumore al seno e all’ovaio. Infatti, il 10% circa di queste neoplasie è riconducibile a mutazioni a carico dei geni BRCA (BReast CAncer)2,3.
La profilassi, che si divide in primaria e in secondaria, è la procedura medica che ha la finalità di prevenire la comparsa di un tumore.
La profilassi primaria prevede l’identificazione di eventuali fattori di rischio alla base dell’insorgenza tumorale. Cosa si può fare per conoscerli? Il primo step è quello di informarsi correttamente per attuare un piano di prevenzione vero e proprio. Un’alimentazione sana e la pratica regolare di attività sportiva contribuiscono enormemente a diminuire il rischio d’insorgenza di tumori4. Tuttavia, alcuni tipi di tumore, come quello al seno e all’ovaio, possono essere causati da mutazioni genetiche che è bene conoscere. Le donne con mutazioni a carico dei geni BRCA1 e BRCA2 hanno l’87% di probabilità in più di sviluppare il cancro al seno, mentre per il tumore all’ovaio la percentuale è di circa il 40%5.
La profilassi secondaria consiste invece nella diagnosi tempestiva di una patologia tumorale grazie alla quale è possibile intervenire in maniera precoce e mirata così da aumentare le opportunità terapeutiche e le possibilità di guarigione.
Percorsi di screening e controlli periodici con medici specialisti permettono di effettuare una diagnosi precoce. Individuare l’eventuale presenza di mutazioni a carico dei geni BRCA, associate al tumore alla mammella e all’ovaio, è dunque essenziale per la prevenzione. Per questo è consigliabile sottoporsi ad esempio al test BRCA, un test genetico specifico effettuato con un semplice campione di sangue o di saliva da cui viene analizzato il DNA per rilevare eventuali mutazioni.
Fonti:
  1. Nastro Rosa 2014 – LILT (Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori)
  2. Campeau PM, Foulkes WD, Tischkowitz MD. Hereditary breast cancer: New genetic developments, new therapeutic avenues. Human Genetics 2008; 124(1):31–42
  3. Pal T, PermuthWey J, Betts JA, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations account for a large proportion of ovarian carcinoma cases. Cancer 2005; 104(12):2807–16
  4. Diet, nutrition and the prevention of cancer – Timothy J. Key, Arthur Schatzkin, Walter C. Willett, Naomi E. Allen, Elizabeth A. Spencer and Ruth C. Travis
  5. Ferla R. et al. (2007). Founder mutations in BRCA1 and BRCA2 genes. Annals of Oncology. 18; (Supplement 6):vi93-vi98
     Per maggiori informazioni sul test BRCA visita: www.brcasorgente.it

Ereditarietà dei tumori del seno e delle ovaie


Ereditarietà dei tumori al seno ed alle ovaie 

Sindromi neoplastiche ereditarie
I tumori sono malattie tipicamente multifattoriali, alla cui insorgenza, cioè, concorrono molte concause, sia di tipo ambientale che genetico. Nella maggior parte dei casi (le cosiddette forme sporadiche, oltre 80% dei casi) l’insorgenza di un tumore in un singolo individuo appare casuale o eventualmente associata all’esposizione a specifici fattori di rischio (per esempio, il fumo di sigaretta o le radiazioni) o a particolari stili di vita (per esempio, le abitudini alimentari, o la sedentarietà). In alcuni casi, tuttavia, una o più tipologie di tumore possono colpire più individui della stessa famiglia (forme familiari). Lo studio approfondito di queste circostanze ha condotto alla identificazione di alterazioni genetiche che possono essere trasmesse di generazione in generazione (cioè ereditate) e che sono fortemente legate alla trasformazione di una cellula normale in una tumorale. Ad oggi, conosciamo un gran numero di sindromi neoplastiche ereditarie, cioè condizioni in cui la ricorrenza familiare di tumore riconosce come causa principale la trasmissione ereditaria di specifiche alterazioni genetiche.
Mentre in alcuni casi, ereditare una di queste alterazioni genetiche comporta quasi certamente lo sviluppo di un tumore (come nel caso delle mutazioni del gene APC nei soggetti affetti da Poliposi Adenomatosa Familiare del colon), in altri casi l’alterazione genetica eventualmente ereditata non conferisce certezza di sviluppare la neoplasia, ma determina un aumento sensibile del rischio che questo accada, rispetto alla popolazione generale.
Alterazioni genetiche e rischio di tumori al seno
Per quanto riguarda i tumori al seno (ed alle ovaie) circa il 5-10% dei casi è associato ad alterazioni genetiche ereditabili, ed in questi casi, di solito, la malattia si manifesta in più membri della stessa famiglia.
Nel 1994/95 sono stati identificati i due principali geni coinvolti nell’ereditarietà dei tumori al seno e alle ovaie: BRCA1 e BRCA2. Le proteine codificate da questi geni sono molto importanti per la riparazione dei danni al DNA e la regolazione del ciclo cellulare. Ciascun individuo possiede due copie di questi due geni, ed il loro normale funzionamento non comporta alcun rischio per la salute. Tuttavia alcuni individui possono avere una copia alterata di BRCA1 o BRCA2. I dati delle statistiche (metanalisi) più recenti indicano che i portatori di mutazioni di BRCA1 hanno un rischio del 55-65% di sviluppare un tumore al seno entro i 70 anni, mentre le mutazioni di BRCA2 conferiscono un rischio del 45-47%. Inoltre i soggetti portatori di mutazioni di BRCA1 hanno un rischio del 39% di sviluppare un tumore ovarico, mentre per i soggetti con mutazione di BRCA2 questo rischio è del 11-17%. Nelle donne che già hanno sviluppato un tumore della mammella il riscontro di una mutazione in uno di questi due geni comporta una maggiore probabilità di sviluppare un altro tumore nella mammella sana o nelle ovaie.
È importante sottolineare che la precisa entità del rischio varia per ciascuna donna portatrice di mutazione ed andrà accertata in ogni singolo caso da un professionista competente, nell’ambito di una valutazione generale dell’individuo, del suo quadro clinico, della sua storia familiare e della sua esposizione ad altri fattori di rischio.
Anche gli uomini portatori di alterazioni nel gene BRCA2 hanno maggior probabilità di manifestare un tumore della mammella, altrimenti molto raro in questo sesso, e presentano un lieve aumento del rischio di sviluppare un tumore della prostata.
Raramente la ricorrenza familiare di tumori al seno può essere associata a mutazioni in altri geni tra cui PTEN e p53 (responsabili rispettivamente della sindrome di Cowden e della sindrome di Li-Fraumeni), mentre la ricorrenza di tumori all’ovaio può essere anche associata alla sindrome di Lynch, legata alle mutazioni dei geni del MMR. Sebbene mutazioni in altri geni (tra cui CHEK2, ATM, BRIP1, PALB2) siano state segnalate in famiglie con ricorrenza di tumori al seno, si stima che il loro effetto sul rischio di ammalare sia più basso rispetto a BRCA1 e BRCA2 ed il loro rilievo per la gestione clinica dei portatori di mutazione è, ad oggi, ancora dibattuto.
Trasmissione genetica
Molti soggetti portatori di alterazioni genetiche in BRCA1 e BRCA2 si chiedono quale sia la probabilità di aver trasmesso questa condizione ai propri figli. È importante sottolineare che sia uomini che donne portatrici di un gene BRCA alterato, indipendentemente dal manifestarsi o meno della malattia, possono trasmettere la mutazione ai propri figli con una probabilità del 50% per ciascun figlio.
Prevenzione nei soggetti portatori di mutazioni dei geni BRCA1/2
In considerazione dell’elevato rischio di ammalare di tumore, i soggetti portatori di mutazioni in BRCA1 e BRCA2 necessitano di adeguate misure di prevenzione. Le misure preventive minime consistono nel monitoraggio periodico dello stato del seno tramite autopalplazione, esame obiettivo da parte di un medico, ecografia, risonanza magnetica nucleare e/o mammografia. È opportuno che questo programma di “sorveglianza” venga eseguito secondo un calendario prestabilito e con una cadenza semestrale/annuale, in centri altamente qualificati nello specifico settore. Analoghe procedure di “sorveglianza” devono essere disposte per il monitoraggio delle ovaie.
Le procedure di sorveglianza puntano ad una diagnosi quanto più precoce possibile e si sono dimostrate effettivamente efficaci nel ridurre la mortalità per tumori al seno in individui portatori di mutazioni di BRCA1 e BRCA2, ma non sono ovviamente in grado di ridurre il rischio di insorgenza di tumore. Ad oggi solo la mastectomia bilaterale preventiva è una misura efficace nell’abbattere il rischio di tumore al seno di oltre il 90%. Ugualmente, solo la salpingo-ovariectomia preventiva abbatte di una egual misura il rischio di tumore ovarico. È importante sottolineare che questa ultima procedura riduce del 50% anche il rischio di tumore al seno.
Sono allo studio alcuni protocolli di prevenzione farmacologica, ma non vi sono al momento dati definitivi sulla loro efficacia in soggetti geneticamente predisposti.
Come per la valutazione del rischio individuale, è in ogni caso opportuno che le misure preventive più idonee siano scelte da ciascun soggetto a rischio insieme a un equipe di professionisti competenti nello specifico settore.
Indicazioni al test genetico
L’identificazione dei soggetti da sottoporre ad analisi genetica per la predisposizione al tumore della mammella/ovaio richiede una valutazione complessa di diversi parametri, dal momento che la storia familiare solo molto raramente dimostra i chiari segni della trasmissione genetica mendeliana (autosomica dominante). In generale, possono suggerire la necessità di un consulto presso un professionista esperto le seguenti caratteristiche:
  • molteplicità degli affetti da tumore (seno e/o ovaie) in parenti di I e II grado
  • giovane età all’esordio
  • neoplasie multicentriche (p.e., bilaterali)
  • associazione tumore mammella e ovaio (nello stesso individuo o in membri della stessa famiglia)
  • tumore mammella maschile
Sulla base delle storia personale e familiare di malattia, il consulente esperto suggerirà o meno l’opportunità di ricorrere ad una indagine genetico-molecolare. Nell’ambito di una famiglia con ricorrenza di tumore al seno, l’analisi genetico-molecolare viene di solito effettuata inizialmente in un soggetto ammalato di tumore. La presenza di una mutazione nel primo soggetto analizzato indica l’opportunità di estendere l’indagine genetico-molecolare a tutti i familiari (che abbiano raggiunto la maggiore età) per determinare il loro stato di in merito alla mutazione e quindi il loro rischio individuale di ammalare.
La ricerca sull’ereditarietà dei tumori al seno
Oltre a BRCA1 e BRCA2, mutazioni in altri geni (tra cui CHEK2, ATM, BRIP1, PALB2, MRE11, NBS1, RAD50 ed altri) sono state segnalate in famiglie con ricorrenza di tumori al seno. Ad oggi tuttavia queste alterazioni non sono indagate di routine per via di limiti tecnici ed economici. Le nuove strategie di sequenziamento del DNA (Next Generation Sequencing) si sono già dimostrate valide per il superamento di questi limiti e, tra breve, consentiranno di analizzare ampi pannelli genici oltre a BRCA1 e BRCA2. È importante sottolineare, tuttavia, che l’effetto di queste alterazioni genetiche sul rischio di ammalare sembra più basso rispetto a BRCA1 e BRCA2 ed il loro rilievo per la gestione clinica dei portatori di mutazione è, ad oggi, ancora dibattuto e necessita di approfonditi studi clinici.
La ricerca sul genoma umano ha recentemente condotto all’identificazione di variazioni genetiche ricorrenti nella popolazione (polimorfismi), la cui frequenza appare diversa tra soggetti sani e soggetti malati di tumore al seno o alle ovaie. È possibile quindi che in un prossimo futuro la valutazione del rischio di ciascun individuo di ammalare di tumore al seno possa essere valutato attraverso lo studio di mutazioni rare e ad alto impatto causale (come quello di BRCA1 e BRCA2) integrato dallo studio di alterazioni frequenti ed a basso impatto causale (analisi dei polimorfismi).
Da un punto di vista clinico, infine, sono allo studio alcuni protocolli di prevenzione farmacologica per i soggetti con predisposizione genetica che mirano alla riduzione del rischio di ammalare di tumore al seno senza dover ricorrere alla chirurgia preventiva.


IN BREVE
  • Circa il 5-10% dei tumori al seno dipende da cause genetiche individuabili.
  • La ricorrenza in famiglia di tumori al seno e/o alle ovaie e la giovane età all’esordio della malattia sono i principali indicatori di una possibile forma ereditaria.
  • I geni più frequentemente coinvolti nelle forme ereditarie di tumore al seno sono BRCA1 e BRCA2.
  • Le alterazioni genetiche di BRCA1 e BRCA2 possono essere trasmesse ed ereditate dai maschi e dalle femmine indistintamente, ma causano malattia più frequentemente (ma non esclusivamente) nelle femmine.
  • I portatori di mutazioni di BRCA1 e BRCA2 hanno un elevato rischio di ammalare di tumori al seno ed alle ovaie.
  • Questi soggetti necessitano pertanto di opportune misure preventive di riduzione del rischio di ammalare di tumore.

Giuseppe Giannini
Prof. Ordinario di Patologia Generale
Sapienza Università di Roma
Responsabile PRGM Diagnostica Molecolare dei Tumori Ereditari
Policlinico Umberto I


Per approfondimenti sul tumore delkla mammella

   www.senologia.eu    a cura del Prof. Massimo Vergine

Il Carcinoma duttale in situ e lobulare in situ sono tumori maligni?



Il carcinoma duttale e il carcinoma lobulare  si definiscono in situ quando sono confinati all’interno  della membrana basale e non hanno oltrepassato questa : prendono origine rispettivamente dai dotti galattofori e dai lobuli. Benchè siano accomunati da questa caratteristica si comportano in maniera differente.
Il carcinoma lobulare in situ è stato a lungo considerato un precursore del tumore lobulare invasivo, vale a dire lo stadio precoce di questa forma tumorale. Da ciò derivava la conclusione che il decorso naturale di questa condizione sarebbe stata l’evoluzione in tumore invasivo.
Da qualche tempo , però, la ricerca ha indotto a ritenere che il carcinoma lobulare in situ sia più simile all’iperplasia atipica che al carcinoma invasivo e che quindi le donne che ne sono affette abbiano semplicemente un aumentato rischio di sviluppare un tumore al seno infiltrante 
( indipendentemente dalla localizzazione del carcinoma lobulare in situ) che può essere stimato nell’1%  l’anno.: Ciò ha cambiato in modo con cui si affronta questa condizione  Il più delle voltesi opta per “controlli periodici ravvicinati”, vale a dire l’esecuzione di controlli periodici che verifichino il decorso della lesione e identifichino precocemente l’eventuale comparsa di nuovi noduli e variazioni delle microcalcificazioni:
Diverso è il caso del carcinoma duttale in situ: In tal caso, il carcinoma, se non trattato, in molti casi tende a evolversi in una forma invasiva: Tuttavia non è possibile sapere né in quali donne diventerà invasivo né con quale velocità si verificherà questa progressione: Il carcinoma duttale in situ viene quindi quasi sempre trattato per prevenire l’insorgenza di un carcinoma invasivo con un intervento di chirurgia conservativa. Studi recenti hanno però suggerito che anche in questo caso si possa ricorrere, con il consenso della donna, alla strategia della vigile attesa. Si tratta di una scelta che può dipendere da molti fattori , non ultimi il carattere della persona, la costanza nel sottoporsi ai controlli e la disponibilità nel luogo di residenza di centri con competenze e apparecchiature adatte.
Il carcinoma duttale in situ un tempo era molto raro, ma la sua diffusione è cresciuta nell’ultimo ventennio, probabilmente perchè viene spesso identificato con la mammografia e con l’aumentare dei programmi di screening.  Si tratta quindi di un aumento di incidenza quasi certamente apparente, legato alle aumentate capacità diagnostiche.


Per approfondimenti sul tumore della mammella    www.senologia.eu

Test OncotypeDX per scelta chemioterapia tumore della mammella

Il tumore al seno è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. È dovuto alla moltiplicazione incontrollata...